趙可

河南省周口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 466100

前置胎盤是指在多次剖宮產(chǎn)、多次刮宮操作、多次人工流產(chǎn)等因素影響下?lián)p傷子宮內(nèi)膜，造成血液供應(yīng)不足，胎盤為了獲得足夠營(yíng)養(yǎng)不斷擴(kuò)大與子宮接觸面積，甚至延伸至子宮下段或覆蓋宮頸口，使其位置低于胎先露部位。目前剖宮產(chǎn)術(shù)是終止前置胎盤患者妊娠主要措施，但由于前置胎盤妊娠期子宮下段肌層被拉伸，造成局部肌肉組織菲薄，彈性減弱，收縮能力下降，胎盤剝離后極易因子宮收縮乏力使大量血竇開放且閉合不全，引發(fā)難治性產(chǎn)后出血，使患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血及失血性休克，且有子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至危及生命[1,2]。因此對(duì)于前置胎盤引起的難治性產(chǎn)后出血患者來(lái)說(shuō)，如何快速有效止血成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床有子宮按摩、使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇、宮腔填紗、“8”字間斷縫合術(shù)、子宮背帶式縫合術(shù)等多種止血方法。本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇、宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合在前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血患者的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

表1 兩組臨床資料對(duì)比Tab1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組治療情況比較S)Tab2 Comparison of treatment between two groupsS)

表2 兩組治療情況比較S)Tab2 Comparison of treatment between two groupsS)

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1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2017年6月治療的前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血34例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后1h陰道出血量≥1000mL；②經(jīng)子宮按摩、縮宮素、子宮動(dòng)脈血管結(jié)扎等措施無(wú)法有效止血；③出血引起臟器功能受損及凝血功能障礙，符合①+②或①+③即可確診；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前72h使用抑制子宮收縮用藥者；術(shù)前凝血功能障礙者；對(duì)卡前列素氨丁三醇過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各17例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)婦類型、前置胎盤類型等資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法兩組均實(shí)施剖宮產(chǎn)生產(chǎn)

1.2.1 對(duì)照組 采用縮宮素+“8”字間斷縫合術(shù)治療，產(chǎn)婦娩出胎兒后即刻向?qū)m體注射10IU縮宮素(康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021454)，胎盤剝離后若發(fā)生下側(cè)剝離面出血，則馬上靜脈滴注20IU縮宮素，并對(duì)胎盤剝離面行“8”字間斷縫合術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用卡前列素氨丁三醇+宮腔填紗+改良低位子宮背帶式縫合術(shù)治療，胎兒娩出后向?qū)m體注射250μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183)，隨后實(shí)施改良低位子宮背帶式縫合術(shù)，具體如下：從剖宮產(chǎn)切口拖出子宮，清理腹腔內(nèi)積血。用1號(hào)薇喬線從距離右側(cè)子宮橫切口3cm處進(jìn)針穿過宮腔，直到子宮左側(cè)4cm位置出針，將縫線拉至宮底，與右側(cè)宮角保持約3.5cm距離垂直繞向后壁，繞行過程中，于宮底及前后壁分別垂直褥式縫合子宮漿肌層約2～4針，以防縫線滑脫。將繞向后壁的針線在與前壁相對(duì)應(yīng)的位置進(jìn)針從前壁穿出，再橫向移動(dòng)拉至左側(cè)，與右側(cè)位置及縫合方法相同從左側(cè)宮體后壁出針，上述進(jìn)針穿刺位置應(yīng)盡量低于活躍出血區(qū)域，暫時(shí)不打結(jié)。之后取寬0.15m、長(zhǎng)2m經(jīng)過高壓消毒并用碘伏侵潤(rùn)紗布，擰干后在B超引導(dǎo)下由宮底自內(nèi)而外折疊填充，邊填充邊按壓，以防形成空腔。紗條填塞至子宮切口處時(shí)，同樣方法繼續(xù)填充至宮頸口處，將紗布塞進(jìn)陰道2～3cm，由助理緊握子宮體，施術(shù)者牽拉縫線并打結(jié)，并于子宮前后壁及宮底各縫1～2針，以免縫線滑脫攪?yán)@其他器官發(fā)生梗阻。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者子宮、陰道出血情況，若子宮顏色恢復(fù)正常，陰道活動(dòng)性出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，則縫合關(guān)腹，術(shù)后24h取出宮腔填紗。

1.3 止血效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，質(zhì)地較硬，出血量≤50mL/h。有效：術(shù)后生命體征平穩(wěn)，子宮收縮減弱或無(wú)力，質(zhì)地較軟，出血量＞50mL/h；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；止血有效率=(顯效+有效)/17×100%[5,6]。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、止血時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等治療情況。②統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組止血效果；③治療前、治療后6個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[7-8]從軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能等方面評(píng)估兩組生活質(zhì)量，分值越高則生活質(zhì)量越高。

表3 兩組止血效果比較[例(%)]Table3 Comparison of two groups of hemostatic effects [cases(%)]

表4 兩組GQOLI-74評(píng)分對(duì)比S，分)Tab4 Comparison of GQOLI-74 scores between two groupsS, points)

表4 兩組GQOLI-74評(píng)分對(duì)比S，分)Tab4 Comparison of GQOLI-74 scores between two groupsS, points)

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2 結(jié)果

2.1 治療情況兩組術(shù)中出血量對(duì)比 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后24h出血量、止血時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組少(P＜0.05)，見表2。

2.2 止血效果觀察組 止血有效率(94.12%)較對(duì)照組(58.82%)高(P＜0.05)，見表3。

2.3 GQOLI-74評(píng)分治療前兩組 GQOLI-74量表各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對(duì)照組相比，治療后觀察組GQOLI-74量表各維度評(píng)分均較高(P＜0.05)。見表4。

3 討論

以往臨床治療難治性產(chǎn)后出血多采取子宮按摩、宮體注射縮宮素等保守方法治療，其中縮宮素屬多肽類激素子宮收縮藥物，可模式人體正常分娩時(shí)子宮收縮作用，促使子宮平滑肌收縮，以達(dá)到止血的目的，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者因?qū)s宮素不敏感，造成止血效果欠佳。隨著現(xiàn)代藥學(xué)科技不斷發(fā)展，前列腺素衍生物的出現(xiàn)在一定程度上提高了難治性產(chǎn)后出血的救治成功率?？ㄇ傲兴匕倍∪紴楹刑烊磺傲邢偎谾2α衍生物，其作為Ca2+載體，可通過調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度來(lái)誘導(dǎo)肌原纖維收縮，同時(shí)可刺激子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接形成，和以往前列腺素類藥物相比，其分子結(jié)構(gòu)中的15翔基被甲基所取代，可良好的對(duì)抗15羥脫氫酶對(duì)其滅活作用，從而增強(qiáng)其生物活性及延長(zhǎng)半衰期，起到強(qiáng)而持久的促使子宮平滑肌收縮作用[7]。

此外，前置胎盤時(shí)胎盤主要附著于子宮下段，造成此部位肌肉組織變薄，收縮能力變差，胎盤剝離后血竇難以閉合，引發(fā)難治性產(chǎn)后出血。而卡前列素氨丁三醇、縮宮素等藥物雖能促使子宮體收縮，但對(duì)子宮下段收縮乏力作用較弱，其血竇難以閉合，因此可出現(xiàn)持續(xù)性活動(dòng)大出血。而“8”字間斷縫合術(shù)雖能通過機(jī)械縫合的方法來(lái)壓迫剝離面血竇止血，但手術(shù)中過程中因出血量大，手術(shù)可操作空間狹小，造成術(shù)野模糊不清，縫合時(shí)間較長(zhǎng)，因此難以完全閉合全部血竇或進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)，使止血效果不理想[8,9]。而子宮背帶式縫合術(shù)屬難治性產(chǎn)后出血新型治療縫合方法，可利用縫線捆綁的方式縱向機(jī)械性壓迫子宮平滑肌，使宮腔縮小，子宮壁弓狀血管及子宮血管床受壓，進(jìn)而減少血液灌流量，促使局部血栓形成而止血。本研究在經(jīng)典的子宮背帶縫合術(shù)進(jìn)行改良，將切口下緣縫合點(diǎn)降低，并使手術(shù)切緣水平前壁、后壁下緣進(jìn)針位置也降低，擴(kuò)大前壁上下針出針點(diǎn)間距，不僅擴(kuò)大了子宮壓迫范圍，而且使子宮自然形成前屈狀態(tài)，進(jìn)而有利于子宮下段血竇閉合，增強(qiáng)止血效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血有效率較對(duì)照組高，且術(shù)后24h出血量、止血時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組少(P＜0.05)，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術(shù)治療前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血患者，可提高臨床止血效果，并縮短血性惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。卡前列素氨丁三醇可起到強(qiáng)而持久的子宮收縮作用，改良低位子宮背帶式縫合術(shù)及宮腔填紗，可內(nèi)外結(jié)合，起到機(jī)械壓迫止血的目的，同時(shí)可協(xié)同子宮收縮，達(dá)到快速有效的止血。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組GQOLI-74量表各維度評(píng)分較對(duì)照組高(P＜0.05)，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術(shù)治療前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血患者，可提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術(shù)治療前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血患者，可提高臨床止血效果，并縮短血性惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，促使生活質(zhì)量改善，值得臨床推廣。本研究因納入樣本量較少，其作用效果是否具有廣泛效力，還需臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。