林姣，彭婀娜，譚小軍，蔣云山，黃向紅

(湘潭市中心醫(yī)院生殖中心，湘潭 411100)

近年來，由于經(jīng)濟因素的影響及二胎政策的開放，伴隨生育年齡的增加，卵巢儲備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)患者所占的比例逐漸增加，其存在藥物反應性差，胚胎質量下降及周期取消率高等風險，為臨床工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)；因此，在輔助生殖技術中，為卵巢儲備功能低下患者尋找合適的超促排卵方案是臨床研究的熱點。

長方案是輔助生育過程中的經(jīng)典方案，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對垂體降調后，可提高卵泡生長的均一性，改善子宮內膜容受性；但高齡不孕患者，卵巢儲備功能下降，長期降調導致卵泡對促性腺激素(Gn)的反應較差，延長取卵周期。而經(jīng)典短方案，利用Flare-up效應，提高卵巢反應性，增加卵泡的募集。我中心在經(jīng)典短方案基礎上進行調整，新改良短方案在臨床工作中取得較理想的結果。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年1～12月于湘潭市中心醫(yī)院接受IVF/ICSI-ET助孕的年齡≥35歲且竇卵泡數(shù)≤8個的不孕患者臨床資料。

納入標準：年齡≥35歲；AFC≤8個；AMH≤1.0 ng/ml；其他方案反復失敗。

排除標準：子宮因素不孕；子宮內膜異位癥。

共納入178個周期。按促排卵方案的不同分為新改良短方案組(A組，99個周期)和改良超長方案組(B組，79個周期)。

二、研究方法

1.新改良短方案：進入周期的標準為E2≤180 pmol/L、FSH≤12 U/L、LH≤10 U/L、P<3.12 nmol/L、竇卵泡直徑4～7 mm。于月經(jīng)來潮第2日皮下注射短效達菲林(益普生，法國)0.1 mg。月經(jīng)第3日給予人絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠制藥)225～300 U/d促排卵，根據(jù)卵泡大小及血清激素水平調整藥物及劑量。

2.改良超長方案：在治療前兩個周期的黃體中期皮下注射長效達菲林(益普生，法國)1.5～3.75 mg，末次注射達菲林后第14日抽血查FSH、LH、E2、P，當達到垂體降調節(jié)標準(E2≤100 pmol/L、FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L、P<3.12 nmol/L，陰道B超示雙側卵巢內無大卵泡，子宮內膜厚度<5 mm)，根據(jù)患者的體重指數(shù)、卵巢儲備及基礎內分泌開始肌內注射HMG 150～300 U/d，同時行陰道B超監(jiān)測及監(jiān)測血清FSH、LH、E2、P水平，并根據(jù)卵泡大小及血清激素水平調整藥物及劑量。

3.取卵、受精及胚胎移植：兩種促排卵方案中，當患者達到扳機標準(直徑17～20 mm的卵泡數(shù)占目標卵泡數(shù)≥60%)，當晚肌肉注射HCG 2 000～6 000 U，34～36 h后在陰道超聲引導下穿刺取卵。常規(guī)行IVF或ICSI，取卵后第3日移植1～3枚4～8細胞胚胎。移植后予以安琪坦(博賞醫(yī)藥，法國)0.3 g，2次/日，或雪諾酮(默克，德國)1支，1次/日進行黃體支持。移植后2周測定血β-HCG值。β-HCG>5 U/L為陽性，移植后28天B超見宮內孕囊及胎心搏動確定為臨床妊娠。

4.分析指標及判定標準：患者一般資料；促排卵資料；胚胎移植及妊娠結局。胚胎種植率=有心管搏動的孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；2PN率=2PN卵數(shù)/受精卵總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/胚胎移植周期×100%；活產率=活產例數(shù)/胚胎移植周期數(shù)×100%；流產率=≤20周的流產例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、患者一般臨床資料

所有患者既往助孕次數(shù)≤3次。A組年齡范圍35～47歲，平均年齡(38.5±2.6)歲；B組年齡范圍35～49歲，平均年齡(40.3±2.6)歲。鮮胚移植例數(shù)91例，全胚冷凍例數(shù)67例，非全胚冷凍12例，未成胚8例。取消鮮胚移植原因包括輸卵管積水、子宮內膜增厚、薄型子宮內膜、HCG日P升高、無可用胚胎、個人因素等。

最終本研究共納入178周期。A組的平均年齡顯著高于B組(P<0.05)，但兩組患者間BMI、不孕年限、不孕原因、基礎激素(FSH、LH、E2)水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

二、患者促排卵及臨床結局

與B組相比，A組的Gn用量顯著下降，HCG日的LH水平顯著升高(P<0.05)；兩組間Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、未受精率、2PN率、可移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率、流產率、異位妊娠發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

三、不同年齡段兩種促排卵方案效果及臨床結局

本研究的一個缺陷就是A組患者的年齡低于B組，因此對患者年齡進行分層分析。統(tǒng)計結果顯示，各不同年齡階段，A組Gn的使用總量均顯著低于B組、LH水平顯著高于B組(P<0.05)；在35～38歲年齡段，A組患者的活產率較B組有改善(53.8% vs. 38.7%)，在39～42歲年齡段，A組患者的臨床妊娠率高于B組(63.2% vs. 46. 7%)，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表1 患者一般臨床資料比較(-±s)

注：與B組比較，*P<0.05

表2 患者促排卵及受精、胚胎移植結局比較[(-±s)，%]

注：與B組比較，*P<0.05

表3 不同年齡段兩種促排卵方案的效果比較[(-±s)，%]

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

育齡女性卵巢儲備功能下降是指卵巢產生卵母細胞的能力和質量下降，從而導致生育能力低下，約占不孕不育癥行輔助生殖技術的10%。GnRH-a是促排卵方案中的主要用藥，能有效地抑制垂體功能，使下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸處于全面低下狀態(tài)，避免了多個卵泡發(fā)育引起的E2水平升高導致的早發(fā)LH峰，改善獲卵率、受精率、種植率及妊娠率[1]，且與拮抗劑方案相比，激動劑方案可獲得較高的妊娠率及活產率[2]。但針對DOR患者，長期的GnRH-a抑制不利于卵泡的募集，隨著GnRH-a劑量的增加，垂體及卵巢的抑制程度逐漸增加，相反，短方案在卵巢儲備功能下降患者利于卵泡的募集。長方案的降調節(jié)作用不適用于卵巢反應差者，與長方案比較，短方案更多地適用于卵巢反應差的患者[3-4]。本研究納入的研究對象為高齡卵巢儲備功能低下患者，因對Gn的反應性差，導致Gn的使用時間延長及劑量有所增加。兩種方案相比較，新改良短方案的Gn使用天數(shù)無明顯縮短，但Gn的用量減少，且減少了前一黃體期垂體降調節(jié)時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔及縮短取卵周期。

本研究采用的新改良短方案，僅月經(jīng)第2天予以短效達菲林0.1 mg，利用GnRH-a對垂體的刺激作用，使早卵泡期FSH分泌劇增，啟動卵泡募集，獲得更多卵子。早期研究即提出卵巢功能較差患者中應用短方案者優(yōu)質胚胎率和種植率均髙于其他促排卵方案[5]。改良短方案同樣利用“Flare-up”效應，使內源性Gn水平迅速升高，強化卵泡的募集。在高齡患者中，短方案與長方案相比，Gn用量明顯減少，但可獲得相似的卵細胞數(shù)[6]。本研究結果顯示，改良短方案組的獲卵數(shù)[(5.1±2.3)個]、2PN率[93.6%(407/435)]、可移植胚胎數(shù)[(3.4±2.0)個]與改良超長方案的獲卵數(shù)[(6.0±3.1)個]、2PN率[91.6%(339/370)]、可移植胚胎數(shù)[(3.4±2.1)個]相當，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但改良短方案組的2PN率與改良超長方案相比有明顯的改善趨勢。

早發(fā)LH峰是指在促排卵過程中，卵泡發(fā)育成熟前或卵泡未達注射HCG標準前出現(xiàn)的內源性LH峰[7]。Jessens等[8]研究表明，在一定范圍內，減少GnRH-a劑量降調節(jié)，可預防內源性LH峰，同時不影響IVF妊娠結局?；AFSH/LH比值增高能較早反映卵巢儲備功能并指導促排方案及Gn用量；降調節(jié)后卵泡晚期(HCG注射日)的LH水平過低或過高，均會導致臨床妊娠率下降[9]。有些學者認為GnRH-a微量方案聯(lián)合外源性Gn協(xié)同作用為卵泡儲備功能下降且高齡患者最成功的卵巢刺激方案之一[10]。改良短方案促排卵過程中有早發(fā)LH峰的可能，血清LH水平升高，同時卵泡早期成熟時血清孕酮和睪酮水平升高，除了影響胚胎與子宮內膜的同步外，還可能影響卵母細胞質量，從而降低受精和妊娠的機會，增加自然流產的風險[11]。但本研究中HCG日LH平均水平為2.35 U/L，在降調節(jié)范圍內，且本研究結果顯示早發(fā)LH峰的風險僅為3.0%(3/99)，發(fā)生率低，可能為促性腺激素峰平抑制因子(gonadotropin surge-attenuating factor，GnSAF)所致。GnSAF為FSH刺激產生的非類固醇因子，參與調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，主要通過拮抗E2對垂體的致敏作用調節(jié)LH的水平，在刺激周期<11 mm卵泡中GnSAF生物活性最高，給予低劑量GnRH-a使Gn的分泌急劇增加，GnSAF分泌增加，降低LH分泌[12]。在我中心的臨床應用中，若出現(xiàn)早發(fā)LH峰，予以思則凱(Baxter，德國)應對，快速阻斷促性腺激素受體，而不抑制早期卵泡發(fā)育，因此所有患者均有獲卵。但高齡患者卵子質量下降，8例患者無可用胚胎?？镅悠降萚13]研究結果顯示，在促排卵晚期應用克羅米芬，也可有效抑制LH峰的出現(xiàn)，且不影響內膜發(fā)育。

子宮內膜有LH受體的表達，與LH結合支持內膜的發(fā)育，改善內膜的容受性，GnRH-a作用下使LH水平降低，間接降低E2、P受體的表達，影響胚胎著床。改良短方案組HCG日LH水平高于長方案組，臨床妊娠率有所改善，由此推測，適當?shù)販p輕降調節(jié)程度，對臨床妊娠率有一定的改善作用。且較大劑量的GnRH-a可抑制顆粒細胞黃素化和類固醇激素生成，而較低劑量的GnRH-a“溶黃體”作用減輕，同時減輕黃體期對垂體LH脈沖分泌的影響，從而降低對卵母細胞、胚胎和子宮內膜發(fā)育的影響[14]。GnRH-a微劑量方案在取卵數(shù)和著床率方面有較好的效果，且臨床妊娠率與GnRH拮抗劑方案在卵巢反應不良者中相似[15]。本研究中，改良短方案組臨床妊娠率、活產率與超長方案組相比無統(tǒng)計學差異，但改良短方案有明顯改善趨勢。由此可見，改良短方案最大程度減輕了對子宮內膜容受性所帶來的負面影響及“溶黃體”作用。

綜上所述，對于卵巢儲備功能下降患者采用新改良短方案減少Gn的用量，有效地控制HCG日LH水平，可獲得較理想的獲卵數(shù)及妊娠結局，整個促排卵過程耗時短，在一定程度上減輕患者心理壓力及經(jīng)濟負擔，對于卵巢儲備功能下降患者是較理想的選擇。