李文靜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室常用急救措施，通過借助呼吸機(jī)以維持重癥患者氣道通暢，代替、輔助患者自主通氣。由于患者病情緊急、免疫力差、護(hù)理服務(wù)不到位，加之機(jī)械通氣使口腔與外界直接相通，提高患者感染概率，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，進(jìn)而加重患者病情，甚至提高病死率[1]。本次研究對(duì)重癥患者采用氣道優(yōu)化干預(yù)措施，旨在分析其對(duì)VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月我院重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者85例，均符合呼吸機(jī)通氣指征[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸潮氣量低于1/3；肺活量<10～15 mL/kg；P(A-a)O2>300 mmHg等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除張力性氣胸、低血壓休克者、活動(dòng)性肺結(jié)核等。隨機(jī)進(jìn)行分組，對(duì)照組42例，男24例，女18例；年齡27～63歲，平均(45.61±4.89)歲；其中心血管系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，消化系統(tǒng)疾病18例。觀察組43例，男22例，女21例；年齡25～67歲，平均(45.82±5.11)歲；其中心血管系統(tǒng)疾病13例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，消化系統(tǒng)疾病16例，兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)干預(yù)措施，包括嚴(yán)密觀察生命體征、保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作，保持呼吸道通暢等。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用氣道優(yōu)化干預(yù)措施。(1)建立護(hù)理小組：由1名主治醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)、數(shù)名護(hù)士組成；(2)無菌護(hù)理：床頭抬高30°，氣管插管時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，不同患者之間處理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，更換無菌手套，經(jīng)口插管避免不必要的反復(fù)插管；(3)氣道清潔護(hù)理：嚴(yán)密關(guān)注氣道清潔度，防止氣道干燥，根據(jù)患者痰液粘稠度實(shí)施人工濕化干預(yù)，操作者嚴(yán)格無菌消毒，將10 mL沐舒坦霧化吸入，既解決氣道干燥問題，又輔助患者排痰，每周更換1次機(jī)械通氣管路；(4)口腔護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者呼吸道、口腔有無分泌物、是否通暢，及時(shí)清理口腔、呼吸道、聲門下分泌物，保持呼吸道通暢、口腔清潔；(5)撤機(jī)護(hù)理：病情穩(wěn)定后，及早拔除胃管、鼻飼管，有臨床指征時(shí)應(yīng)及早拔除氣管導(dǎo)管，禁止在患者之間交換呼吸機(jī)、相關(guān)裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[3]，采用血常規(guī)檢測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用普通培養(yǎng)基對(duì)患者痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。排除肺腫瘤、肺不張等，VAP實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>37.5℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；菌落總數(shù)≥10 CFU/mL；(2)對(duì)比兩組ICU病房入住時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；(3)對(duì)比兩組VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者炎癥指標(biāo)

干預(yù)后觀察組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌落總數(shù)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間

觀察組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)后VAP診斷指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比

2.3 對(duì)比兩組預(yù)后

干預(yù)后對(duì)照組VAP 8例(19.05%)，觀察組VAP 1例(2.33%)，觀察組VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，χ2=4.634，P=0.031。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是呼吸機(jī)通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來，隨著呼吸機(jī)通氣的頻繁使用、ICU護(hù)理服務(wù)的不到位，VAP發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，造成撤機(jī)困難，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加院內(nèi)感染率，甚至加重病情，威脅患者生命。機(jī)械通氣是指在呼吸機(jī)輔助下，呼吸道通過人工氣道與人體呼吸系統(tǒng)相連，達(dá)到輔助通氣的目的，代替或控制、改變患者自主呼吸，以維持患者氣道通暢，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。然而人工氣道建立，直接損傷呼吸道黏膜屏障，導(dǎo)致口腔、呼吸道第一防線功能終止，失去濕化、調(diào)溫、過濾的作用，削弱纖毛清除功能[4]。使患者免疫力差，口腔、呼吸道較為干燥，益于細(xì)菌傳播。此外，口腔、呼吸道內(nèi)部本身存在有益菌群與人體平衡共生，氣管插管后增加口腔與外界接觸時(shí)間，使外界致病菌趁虛而入，打破菌群與人體平衡關(guān)系，導(dǎo)致大量細(xì)菌在口腔黏膜內(nèi)、呼吸道內(nèi)定植繁衍，明顯增加菌落總數(shù)，增加VAP發(fā)生率。研究認(rèn)為，口腔、呼吸道是致病菌進(jìn)入肺部的唯一通道，因此，預(yù)防口腔、呼吸道感染是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵[5]。

本次研究采取氣道優(yōu)化干預(yù)措施，包括成立干預(yù)小組、無菌操作、氣道優(yōu)化清潔護(hù)理、口腔護(hù)理、撤機(jī)護(hù)理，其中成立專門干預(yù)小組，制定工作流程，細(xì)化職責(zé)，便于規(guī)范化管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。無菌操作是指通氣實(shí)施過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，所有機(jī)械一律嚴(yán)格消毒，研究發(fā)現(xiàn)[6]，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員消毒不達(dá)標(biāo)、無菌操作不嚴(yán)格是致病菌進(jìn)入患者人體重要途徑。嚴(yán)格消毒、無菌操作可減少醫(yī)護(hù)人員攜帶致病菌，降低感染概率。床頭抬高可有效避免食物反流，以防止細(xì)菌進(jìn)入肺部，造成感染[7]。氣道優(yōu)化清潔護(hù)理通過采用相應(yīng)溶液濕潤(rùn)呼吸道、稀釋痰液，既有助于痰液排出，又可防止氣道干燥引起黏膜損傷，值得注意的是機(jī)械通氣管路需及時(shí)更換，防止致病菌定植?？谇蛔o(hù)理是近年來預(yù)防VAP發(fā)生重要步驟，這是因?yàn)榭谇皇欠尾康拈T戶，多種致病菌均經(jīng)口腔進(jìn)入肺部引起VAP發(fā)病，因此本次研究嚴(yán)密關(guān)注口腔內(nèi)環(huán)境，及時(shí)清理分泌物、確?？谇磺鍧?，從而降低致病菌植入，減少VAP發(fā)生。長(zhǎng)期使用胃管、鼻飼管易使胃內(nèi)容物反流吸入肺部，引起VAP，因此，應(yīng)及早拔除胃管、鼻飼管可預(yù)防VAP發(fā)生。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌的聚集地，有臨床指征時(shí)應(yīng)及早撤出呼吸機(jī)，防止呼吸機(jī)使用時(shí)間過長(zhǎng)，管路細(xì)菌吸入肺部，引起VAP。然而切忌不能盲目撤機(jī)，以防止撤機(jī)失敗，加重患者病情，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，增加VAP感染概率。本次研究結(jié)果顯示，氣道優(yōu)化干預(yù)后觀察組菌落總數(shù)、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、口腔菌落總數(shù)是診斷VAP感染重要指標(biāo)[8]，三者均明顯降低，表明VAP感染率隨之降低，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間，降低病死率。

綜上所述，氣道優(yōu)化干預(yù)措施可降低重癥監(jiān)護(hù)室患者口腔菌落總數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，有效預(yù)防VAP發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。