李銘錫，羅慧欽，謝愛彬

(江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨三區(qū)，廣東 江門 529000)

脛骨平臺是關節(jié)內骨的重要組成部分，人體膝關節(jié)屈伸主要依靠脛骨平臺的屈伸所帶動[1]。但脛骨平臺在人體骨骼中的構造和功能較為特殊，人體一旦受到高能量損傷，就可能引發(fā)雙髁四象限脛骨平臺骨折，在此過程中，不僅雙側平臺會發(fā)生骨折，關節(jié)面還會發(fā)生粉碎性骨折，同時還伴隨肌肉等軟組織挫傷[2-3]。這些合并癥的共同發(fā)生，都增加了雙髁四象限脛骨平臺骨折的治療難度?；颊呷粑醇皶r接受治療，不僅會對將來膝關節(jié)的運動帶來困難，影響生活質量，還會增加下肢殘疾的患病風險[4]。因此，必須選取合適的治療方法，在患者骨折發(fā)生的短時間對患者進行治療。本研究對比研究了單髁固定和雙分期治療在雙髁四象限脛骨平臺骨折的療效和并發(fā)癥方面的差異，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取2015年1月至2016年12月因雙髁四象限脛骨平臺骨折在我院接受治療的36例患者作為研究對象。其中男性患者25人，女性患者11人，年齡范圍36～87歲，平均年齡(46.58±10.98)歲，患者平均在脛骨骨折1.3 d后入院接受治療。患者雙髁四象限脛骨平臺骨折原因包括交通事故、高處墜傷、重物壓傷等。入組標準：(1)患者入院后骨折部位經X射線診斷確診為雙髁四象限脛骨平臺骨折；(2)患者的骨折原因均為高能量損傷。排除標準：(1)雙髁四象限脛骨平臺骨折的同時，還伴有血管損傷或運動神經損傷，急需接受手術治療；(2)患者入院后經CT診斷為內側脛骨平臺塌陷，需內側切開復位支持接骨板固定；(3)術區(qū)軟組織損傷部位已經出現感染或壞死缺損的患者；(4)骨筋膜室綜合癥需要早期切開減壓；(5)全身情況差不能接受手術的。

脛骨平臺骨折按Schatzker 分類均為VI 型，按AO/OTA 分類為41C2、C3 型，按羅從風CT 分類法為內、外、后三柱骨折，繼而將脛骨平臺分四個象限[4]。本研究選取的骨折患者均累及雙髁四象限，即在矢狀面骨折線將脛骨平臺分成內、外側雙髁骨折的基礎上，繼續(xù)伴有冠狀面骨折線，將雙髁繼續(xù)分成前內、前外、后內、后外四個象限骨折。

按照臨床診療記錄將研究對象分為對照組18人和試驗組18人。對照組患者為入院后石膏外固定腫脹消退皮膚條件好轉后行外側單鋼板固定，可附加拉力螺釘固定脛骨平臺關節(jié)面；試驗組患者為采用雙分期治療的方法，兩組患者在性別比例、平均年齡、致傷類型等方面均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 脛骨平臺骨折治療方法 對照組患者入院24 h內，在麻醉狀態(tài)下，行關節(jié)外固定架手術。在股骨下端股骨踝以上，使用克氏針水平穿刺，穿刺方向由內向外。同時，在脛骨中下段骨折線遠端，使用克氏針水平穿刺，穿刺方向由外向內。穿刺過程中避免損傷血管神經組織，使用鋼針固定夾連接兩根克氏針兩側，形成雙邊外固定架，對骨折部位進行固定。在外固定架治療過程中，每日定時對克氏針穿刺部位進行酒精消毒，并對損傷軟組織進行處理。試驗組患者致傷約1～2 w以后，皮膚組織腫脹基本消失、創(chuàng)面愈合，此時行雙分期治療術。在患者麻醉狀態(tài)下，拆除外部固定架，使用雙接骨板固定。內外兩側接骨板分別固定脛骨內外側平臺骨塊位置。針對老年患者或嚴重粉碎性骨折的患者，內外兩側均使用鎖定接骨板進行固定。

1.2.2 術后處理 術后為防止克氏針穿刺部位感染，使用抗生素抗感染治療，持續(xù)3 d。術后第2次，根據患者恢復情況指導開展被動屈伸功能鍛煉，1 w后開展主動屈伸功能鍛煉。需要注意的是，患者術后3個月內均不能負重，以避免骨塊塌陷。

1.2.3 觀察指標 治療結束后對患者進行10～24個月的隨訪，平均隨訪時間為15個月。(1)患者手術情況的比較：比較兩組患者手術用時、術中出血量和應用止血帶的情況；(2)患者手術治療效果的比較：比較兩組患者復位丟失率、骨折愈合時間、完全負重時間、HSS評分[5]和屈伸活動度；(3)不良反應發(fā)生率的比較：隨訪期間，觀察患者不良反應，比較不良反應發(fā)生率。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 患者手術情況的比較

試驗組患者的手術用時、術中出血量和應用止血帶時間與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者手術治療效果的比較

試驗組患者的骨折愈合時間和完全負重時間短于對照組，HSS評分和屈伸活動度高于對照組；復位丟失率比較表明雙鋼板固定比單鋼板固定優(yōu)勢是固定更牢固，術后復位丟失率低(P<0.05)，見表2。

表1 患者手術情況的比較

表2 患者手術治療效果的比較

2.3 患者不良反應發(fā)生率的比較

治療結束后，兩組患者的不良反應類型包括深部感染、復位丟失、對線丟失、膝關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)間隙變窄、皮膚壞死等，試驗組患者的不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 患者不良反應發(fā)生率的比較

3 討 論

本研究中，試驗組患者接受雙分期治療后，手術治療效果顯著優(yōu)于單髁固定治療組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單髁固定治療組。脛骨平臺骨折常因高能量損傷引發(fā)，同時伴有軟組織挫傷，且脛骨平臺骨折的治療效果離不開良好的軟組織條件，因此分期手術治療可以降低皮膚壞死和接骨板外露等并發(fā)癥的發(fā)生率，提升治療效果[6-7]。

單髁固定作為傳統的骨折治療方法，雖然具有一定的治療效果，但由于需要石膏托固定，無法準確的觀察軟組織挫傷的恢復情況，也不能及時對下肢腫脹進行處理，因此延長了患者骨折的愈合時間[8]。同時，由于石膏托的包裹，增加了軟組織挫傷創(chuàng)面清理的難度，這就增加了創(chuàng)面感染化膿的發(fā)生率[9]。在固定部位牽引的作用下，患者的基本活動也成為問題，小幅度的活動即可造成固定部位的錯動，增加軟組織損傷的可能性。因此單髁固定治療方式不能取得良好的治療效果，術后并發(fā)癥種類較多，發(fā)生率較高。本研究中復位丟失率比較表明雙鋼板固定比單鋼板固定優(yōu)勢是固定更牢固，術后復位丟失率低，可早期運動關節(jié)功能恢復更佳。

雙分期治療的優(yōu)勢在于牽引力作用于關節(jié)囊和韌帶等組織處，為骨折部位的復位提供了條件，治療間隙還能定期對軟組織挫傷、創(chuàng)面等部位進行消除處理，降低了組織感染化膿的發(fā)生率[10-11]。通過定期的無菌處理，患者下肢腫脹基本消除，破裂水皰進行清除痂皮處理，皮膚表面的褶皺出現，再進行II期手術，即可獲得良好的治療效果[12]。因此，接受雙分期治療的患者HSS評分和屈伸活動度高于對照組。

綜上所述，雙分期治療在雙髁四象限脛骨平臺骨折的治療中，具有安全可靠、療效更顯著的優(yōu)勢，建議在雙髁四象限脛骨平臺骨折的治療中推廣使用。

(此文圖1見附頁6)