王文毓 龔夏雨 陳崇利 梁 超，*

（1.成都中醫(yī)藥大學 四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川 成都 610075）

腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerance，F(xiàn)I）是老年住院患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）過程中常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應，癥狀包括惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，發(fā)生率約為30.5%[1]。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“痞滿”、“反胃”、“泄瀉 ”等范疇。研究表明，改善營養(yǎng)狀況可顯著改善老年患者預后，減緩其并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病康復[2]。中醫(yī)藥防治老年患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受主要通過調(diào)節(jié)胃腸功能實現(xiàn)。筆者觀臨床多從理氣健脾或攻下消積之法進行治療，治療上各有側(cè)重。本文從太陰虛寒、陽明積熱入手，對其辨證論治做如下闡述。

1.立論基礎

腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是指患者在開始腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)的一系列消化道不適癥狀，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“痞滿”、“反胃”、“泄瀉 ”等范疇?！鹅`樞·師傳》[3]篇曰：“胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。”《素問·臟氣法時論》[4]曰：“脾虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化。”氣機不暢，氣血滯澀不通則痛，故癥見腹脹、腹痛；氣機逆亂，清濁不分，則生泄瀉，一如《內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生飧泄”；“食已即泄，飧泄之甚則為洞泄”；中虛氣逆則可見惡心、嘔吐之癥，東垣[5]曰：“夫嘔、吐、噦者，皆屬于胃，胃者總司也，以其氣血多少為異耳。且如嘔者、陽明也，陽明多血多氣，故有聲有物，氣血俱病也?！本C上所述，腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受應責之于中焦脾胃運化失常、升降失司，又太陰脾也，陽明胃也，故本文從太陰陽明入手進行辯治。

2.病機概要

2.1 年老體弱，陽氣虛衰

《內(nèi)經(jīng)·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”人之衰老，必有陰陽之損，而隨年齡增長，損傷亦隨之加重。東垣云：行年五十以上，降氣多而升氣少。陽主升主動，陰主降主靜，衰老即是陽盛極而衰，陰氣始盛之時。常言有一分陽氣，便有一分生機，華陀曰：陽者生之本，陰者死之基。陰宜常損，陽宜常益，順數(shù)者生，順陰者滅。陽氣是維系人體生命活動之物質(zhì)基礎，入里可溫臟腑，出外可煦肌膚，升上則以養(yǎng)神，達下則以柔筋。人至老年，陽氣虛衰，衛(wèi)表之力亦衰，在外則易受邪氣，在內(nèi)則推動無力，故而多病。

2.2 升降失常，運化失職

脾與胃的關系在氣化過程中得到體現(xiàn)，氣化特點主要包括“升降”、“出入”、“納化”等，脾胃相互配合，共同維持著中焦功能的有序進行，一旦氣化功能失司，就會出現(xiàn)種種功能失調(diào)的病證。升降是脾胃最基本的氣化特征，“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降保證著中焦的運化轉(zhuǎn)輸。在本病中，脾胃氣機升降失調(diào)是其產(chǎn)生的根源，脾氣化失司，失去對中焦和氣血的調(diào)配作用，而氣機的運行需要陽氣的鼓動，陽虛寒凝必然使氣血滯澀，脾胃失去升降之能，從而引發(fā)以腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的消化道綜合征。

2.3 太陰虛寒，陽明積熱

《傷寒論》[6]曰：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”太陰，脾也，腹?jié)M，時腹痛，泄瀉為太陰主癥，多虛多寒為主要特征?！秱摗份d“陽明之為病，胃家實是也”，陽明，胃也，邪入陽明，內(nèi)熱亢盛，津傷化燥故而成實，多實多熱為陽明病主要特征。李東垣認為脾胃病的根源是“陽氣不足”，老年患者陽虛氣弱更甚，溫煦及推動功能失常，脾胃升降功能失司，故而運化失職；在此基礎上，進食腸內(nèi)營養(yǎng)劑多味厚滋膩不易運化，造成食積，食積日久化熱成實，積滯胃腸，復又加重脾胃負擔，導致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.治療

綜上所述，其病機主要為太陰虛寒，陽明積熱。故而治療上應抓住中焦氣機，從溫補太陰，清利陽明兩個方面入手，從病機本源解決問題的癥結(jié)。方藥選用理中湯加味。理中湯最早源自《傷寒論》，仲景言：理中者，理中焦。方中干姜味辛溫，可除胃冷而溫中；人參味甘溫，和中益元氣；白術味苦溫，有利水除濕之功，強脾進食之效；甘草味甘平，可健脾益氣，調(diào)和諸藥，全方共奏溫運中焦之功。導師臨床運用時在原方中加入茯苓味甘平，可利竅除濕，益氣和中；枳殼辛苦溫，可理氣寬中，消導止痛；大棗味甘溫，大和脾胃；芍藥味酸平性寒，扶陽氣可大除腹痛，收陰氣可徒健脾經(jīng)；陽氣虛甚時加入肉桂、附片、黃芪增強溫補之力；積滯明顯時入檳郎、蘇葉理氣消導；化熱明顯時加黃連、黃柏以清利。諸藥寒溫并用，消補兼施，旨在恢復脾胃功能，從而減輕或消除FI癥狀，改善患者預后，臨床運用該法療效頗佳。

4.結(jié)語

FI在臨床發(fā)病率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對患者預后造成不良影響。觀其治療現(xiàn)狀，西醫(yī)對癥狀的控制效果有所局限，中藥治療療效較為確切。臨床越來越多的人開始嘗試配合中醫(yī)藥進行FI治療。導師在治療中，抓準太陰虛寒、陽明積熱這一根本病機，選擇從溫補太陰，清利陽明兩個方面入手進行治療，選用理中湯加減，寒溫并用，消補兼施，從而恢復脾胃功能，減輕或消除FI癥狀，該法在臨床過程中療效確切，值得推廣。