劉德春

（廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 欽州 535000）

腹股溝疝是臨床上常見的外科疾病，臨床上將腹股溝疝分為直疝及斜疝兩種[1]。形成腹股溝疝的主要原因為腹壁肌肉強度下降，致使患者腹內壓升高，由于患者個人的體質特征，給予疝氣形成通道，導致腹股溝疝的產生。針對腹股溝疝臨床上主要采用手術進行治療，腹股溝疝治療術經過張力修補、開放式無張力修補、腹腔鏡術三個階段[2]。腹腔鏡腹股溝疝修補術是無張力修補術的延伸，在給予患者進行手術時借助腹腔鏡幫助患者進行高位結扎[3]，在腹膜間隙進行修補術工作，腹腔鏡腹股溝疝修補術具有術后疼痛感低、并發(fā)癥低、操作方便、視野清晰、切口小、創(chuàng)傷少等特點，利于患者術后的恢復。

1.腹腔鏡腹股溝疝修補術操作要點分析

腹腔鏡腹股溝疝修補術主流術式為經腹腔腹膜前修補法（TAPP）、完全腹膜外疝修補法（TEP）[3]。

1.1 TAPP

1.1.1 TAPP術中操作要點

于患者內環(huán)口或者直疝三角上緣將患者腹膜逐層切開，在此應注意，不切開患者腹橫筋膜，在切開腹膜時，下靜脈注意保護，以防出血。內側至臍內側皺襞，部分患者臍外皺襞不明顯，以內環(huán)口內側進行識別分析[4]，在此操作需注意避免傷及患者膀胱。外側至髂前上棘，游離腹膜瓣進入患者腹膜前間隙[5]。進行剝離疝囊時，為降低患者術后出現血腫并發(fā)癥發(fā)生率，需進行疝囊完全剝離。疝囊外有異物，進行完全剔除，否則術后易造成病情復發(fā)的假象[6]。對于病程常，病情較為嚴重，疝囊墜入陰囊以及予精索黏連的患者，不易進行強行分離[7]，需進行近端疝囊精索分離。利用補片覆蓋肌恥骨孔，與周圍肌性骨性組織重疊，上方覆蓋肌腱，下方與精索腹壁化[8]。在進行補片固定時，為降低術后疼痛，多采用膠固定[9]。根據患者情況，也可采用簡單的縫合進行補片固定，在補片固定時應注意避免在患者髂恥束下方三角（疼痛三角）、精索血管與輸精管圍成的三角（危險三角）固定[10]。

1.1.2 TAPP優(yōu)勢

TAPP在應用于腹股溝疝患者治療的過程中，術后空間大，與TEP相比，學習較為簡單[11]。在清晰的視野下進行手術操作并清楚的觀察患者有無合病其他疾病，針對采用開放式手術治療后復發(fā)的患者，可提高患者治療療效。在治療難復性疝、滑動性疝時具有明顯的優(yōu)勢。

1.2.1 TEP操作要點

在患者臍孔下1厘米，做1厘米切口，分離切口置入第1套管[12]。于患者中線位、中側位置入第2套、第3套管。建立腹膜前間隙，利用氣囊分離，進入患者腹橫筋膜深層的前方，進行繼續(xù)分離，直至到達腹膜以及腹橫筋膜淺層的間隙，為TEP術操作的空間。TEP與TAPP的解剖步驟大致相同[13]。在成功建立腹膜前間隙的基礎上，恥骨膀胱間隙形成，簡單的分離操作完成恥骨顯露，并向外側分離，完成股疝及直疝的處理工作[14]。再對髂窩間隙進行分離工作，充分顯露聯合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，斜疝顯露。進行斜疝剝離，步驟同TAPP的操作[15]。操作過程中，注意腹部粘膜的保護工作，在進行疝囊剝離時操作需輕柔。補片相關操作同TAPP。

1.2.2 TEP優(yōu)勢

TEP操作不進入腹腔，腹腔黏連及術后疼痛感較輕。

2.腹腔鏡腹股溝疝患者手術治療敏感指標

2.1 術中出血：術中出血是在各類手術中常見的問題之一，在腹腔鏡腹股溝疝患者手術治療時，在分離疝囊及精索腹壁化過程中，需進行腹橫筋膜處理，在次進行鈍性暴力分離，易造成睪丸血管及輸精血管的損傷[16]。在給予患者睪丸動脈、數支靜脈的分離工作中，由于周圍組織較為復雜，易發(fā)生混淆的情況，也易造成血管的損傷，引發(fā)出血。斜疝剝離、分離疝囊等相關才做，易引發(fā)出血的產生。

2.2 疼痛三角：患者精索血管與髂恥束之間的三角區(qū)域，疼痛三角區(qū)域較為關鍵，與患者的生殖器官緊密相關，影響患者預后生活質量。在進行分離髂窩間隙時，應注意神經的分離與保護，否則患者會產生局部灼燒疼痛感[17]。

2.3 危險三角：精索血管與輸精管圍成的三角，三角內有髂外動脈、靜脈通過，在補片固定于縫合時應注意保護危險三角[18]。

2.4 死亡冠：又稱死亡環(huán)，穿過恥骨梳韌帶，進髂靜脈，此動脈較為粗大[19-20]，在術中進行擴大骨管分離時，注意無損傷此動脈，防止致死性出血的產生。

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，腹腔鏡術廣泛應用于腹股溝疝患者的治療。在給予腹股溝疝患者進行腹腔鏡修補疝時，為降低不良事件的發(fā)生率應注意患者特殊區(qū)域的保護工作。在TEP手術操作中，由于TEP手術操作難度較大、學習曲線較長的特點，醫(yī)護人員需要進行透徹的學習并進行相關訓練，熟練掌握手術方式時，給予患者進行相關手術，TEP手術操作空間較小，一旦出現血管破裂，血液凝聚的現象，操作人員的事業(yè)會受到一定制約。術中，操作經患者疼痛三角、危險三角區(qū)域時，時刻保持高集中的狀態(tài)，順利完成患者手術相關工作。