齊廣瑞 李小丹

（遵義市中醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

病例資料：

患者，男，63歲，因“2月內(nèi)體重減輕6kg，發(fā)熱、盜汗2周”入院。

現(xiàn)病史：患者2月前體重減輕，納差，無頭暈、乏力、發(fā)熱、腹瀉，當(dāng)時(shí)未予重視。2周前開始出現(xiàn)夜間盜汗，自覺發(fā)熱（體溫未測(cè)），間斷咳嗽、咳少量白色黏痰，無腹痛、腹瀉、尿急、尿痛、腰痛、頭痛，無關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、紫癜等。2019.04.09就診我院查尿常規(guī)：鏡檢RBC+++，鏡檢WBC（—），尿蛋白++；血常規(guī)：HB107.0g/l，WBC及N%正常范圍內(nèi)；CRP：134.7mg/l；肝腎功能未見明顯異常。予隨訪觀察。1周后患者發(fā)熱情況不緩解，體溫在37—39℃之間波動(dòng)，無新發(fā)伴隨癥狀出現(xiàn)，到醫(yī)院就診，復(fù)查尿常規(guī)仍提示鏡檢RBC+++，鏡檢WBC（—），尿蛋白++。為求進(jìn)一步診治，收住入院。

既往史：高血壓病史10余年，平素口服ARB+CCB治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病冠心病等病史。

入院后查體：體溫：38.2℃，心率：82次/分，呼吸18次/分，血壓92/62mmHg。鞏膜渾濁，輕度黃染，雙眼瞼無浮腫。全身皮膚粘膜未見異常，無肝掌，左鎖骨上區(qū)可及單個(gè)腫大淋巴結(jié)，約2×3cm2，活動(dòng)度可，無壓痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。腹壁軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛。雙下肢無水腫。余體征均未見異常。

輔助檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白85.00g/l，中性粒細(xì)胞比率81.40%，白細(xì)胞9.14×109/l；

尿液分析：鏡檢紅細(xì)胞+++/HP，鏡檢白細(xì)胞+/HP，尿隱血3+，尿蛋白2+；

尿系列蛋白：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白26.80mg/l，尿免疫球蛋白IGG 144.00mg/l，α1-微球蛋白99.90mg/l，尿微量白蛋白393.00mg/l，β 2-微球蛋白2.66mg/l，尿視黃醇結(jié)合球蛋白 2.86mg/l，尿白蛋白/尿肌酐490.79ug/mg，尿NAG濃度24.90u/l；

尿蛋白全套24小時(shí)：24小時(shí)尿量1140ml，24小時(shí)尿蛋白定量1.22g/24h；

免疫球蛋白補(bǔ)體組套：IgGA定量測(cè)定5.00g/l，IgGG定量測(cè)定17.4g/l，補(bǔ)體C4測(cè)定0.50g/l，IgGE測(cè)定1357.40IU/ml；血清補(bǔ)體C1Q測(cè)定238.50mg/l；

CD19：8.60%，CD4：51.32%，CD3：81.43%，CD4/CD8：1.90；

血清M蛋白分型：陰性；

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測(cè)定：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（CANCA）：陽性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測(cè)定（PR3）613.00；

生化：肌酐134.50umol/l，白蛋白26.10g/l，血清堿性磷酸酶測(cè)定439.5u/l，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定76.10u/l，血清γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶178.93u/l，尿素測(cè)定11.3mmol/l，球蛋白45.6g/l；

甲型肝炎抗體測(cè)定：甲型肝炎抗體IgM陽性；

ANA+ENA+四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物：陰性；

胸部CT：雙肺炎癥。腹部超聲：肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊息肉，前列腺增生伴鈣化，雙腎囊腫，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。

治療經(jīng)過及病情變化：

予頭孢曲松鈉注射劑2g 日1次靜點(diǎn)抗感染16天，后改為拜復(fù)樂0.4g 日1次口服?；颊呤褂每股厍?天，體溫持續(xù)不退，肺部癥狀及體征與體溫表現(xiàn)不一致，與單純肺部炎癥不相符，考慮存在其他引起發(fā)熱的原因，第2天生化結(jié)果提示肝功能異常，予雙環(huán)醇片口服以保肝降酶，入院第3天查ANCA及PR3升高，診斷為ANCN相關(guān)性小血管炎腎損害，予甲潑尼龍注射劑20mg 日2次靜推，連用了3天，環(huán)磷酰胺注射劑0.4g靜推沖擊治療，1次，并予鈣爾奇D口服、奧美拉唑注射劑靜推以護(hù)胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松，因肝功能異常，且發(fā)現(xiàn)甲肝抗體IgM陽性，故存在甲型肝炎，予消化道隔離，易善復(fù)、百賽諾口服，甘草酸苷靜點(diǎn)保肝治療，為防止加重甲型肝炎，停用環(huán)磷酰胺，并將甲潑尼龍減為20mg 日1次靜推，連用了9天，使用過程中患者體溫恢復(fù)正常，癥狀改善，血沉、CRP、中性粒細(xì)胞及百分比恢復(fù)正常，盡管患者存在甲型肝炎，但仍應(yīng)激素+環(huán)磷酰胺積極治療，同時(shí)予保肝、抗感染治療，密切觀察指標(biāo)變化，故甲潑尼龍加量為25mg 日1次靜推，連用了6天后改為美卓樂28mg 日1次口服，2019.05.09及2019.05.11分別予環(huán)磷酰胺0.2g靜脈注射（累積劑量0.8g），2019.04.26—2019.04.28、2019.05.08—2019.05.10予丙種球蛋白10g 靜點(diǎn)，經(jīng)上述治療，球蛋白、肝功、腎功恢復(fù)正常，胸部CT提示炎癥較前吸收，24小時(shí)尿蛋白定量較前減少，出院后繼續(xù)口服激素及抗病毒治療，每半月到醫(yī)院予環(huán)磷酰胺沖擊治療，門診隨診復(fù)查指標(biāo)及調(diào)整激素用量。

小結(jié)：患者以發(fā)熱、乏力、消瘦癥狀入院，首先會(huì)考慮是否存在腫瘤，但經(jīng)過檢查排除了腫瘤的可能性，患者明確存在感染，但抗感染治療癥狀無改善，在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體指標(biāo)出來之前，診斷上存在困惑，但指標(biāo)出來后診斷變明確，治療上采用經(jīng)典治療方案：激素+環(huán)磷酰胺，但又發(fā)現(xiàn)患者存在甲型肝炎，且肝功能出現(xiàn)異常，這給治療上帶來矛盾，治療小血管炎又害怕肝炎爆發(fā)，不治療血管炎患者病情會(huì)加重甚至危及生命，這時(shí)在治療上就要膽大心細(xì)，小血管炎和肝炎同時(shí)治療，密切觀察患者指標(biāo)變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，事實(shí)證明經(jīng)治療患者小血管炎得到控制，指標(biāo)及癥狀明顯改善，且患者肝炎未爆發(fā)，肝功能逐漸恢復(fù)。