謝龍舟 張運(yùn)剛 向薛名 趙蓓 張秀琴 李紅 岳金才 朱桂芳 田甜 鐘吉偉 鐘家勇 粟仲銳

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核較少見形式，發(fā)病率約占結(jié)核病的1.7%～2.0%[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病多隱匿，臨床表現(xiàn)常不典型，大多數(shù)患者沒有明顯的全身中毒癥狀[2]，常因非特異性癥狀和體征導(dǎo)致誤診誤治。多以骨關(guān)節(jié)的局部疼痛(83.00%)為突出首發(fā)表現(xiàn)，其次分別為關(guān)節(jié)功能受限(48.19%)、周圍神經(jīng)受壓(33.13%)和關(guān)節(jié)局部腫脹(27.11%)[3]，只有少數(shù)患者受累關(guān)節(jié)在晚期形成不紅、不熱的寒性膿腫，破潰后形成竇道，繼發(fā)混合感染。骨關(guān)節(jié)結(jié)核多部位并發(fā)在臨床上較為罕見，最多的報道為19處不同部位被累及[4]，并發(fā)皮膚結(jié)核更為少見，鮮有文獻(xiàn)報道。而皮膚膿腫是由于膿液局限性聚積造成的軟組織腫脹，周圍繞有紅斑，有波動感，多表現(xiàn)為局部疼痛，為普通外科常見?。划?dāng)其他疾病僅以皮膚病變表現(xiàn)時常導(dǎo)致漏診、誤診而延誤診斷。筆者整理了1例以多處皮膚軟組織膿腫為主訴，但最終診斷為全身多發(fā)性骨關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)多發(fā)性皮膚結(jié)核患者的臨床資料，通過對該患者診療過程的分析，為臨床早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核和皮膚結(jié)核提供一些啟發(fā)和思考。

臨床資料

患者，女，68歲，農(nóng)民。因“反復(fù)全身皮膚膿腫超過15個月”于2017年10月12日收治入住張家界市人民醫(yī)院感染科?；颊卟〕讨袩o低熱盜汗、咳嗽咳痰?；颊呒韧w健，否認(rèn)“糖尿病、高血壓病、冠心病”病史及“結(jié)核病、病毒性肝炎”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史及吸煙、飲酒史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史及家族、遺傳病病史。

一、入院前就診經(jīng)歷

患者于2016年7月采草藥后出現(xiàn)鼻部、左側(cè)頸部皮膚紅腫，伴疼痛，繼而破潰，流出膿性分泌物，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院予外用(藥物不詳)和口服藥物抗感染(阿莫西林：0.5 g/次，2次/d)治療10 d后仍反復(fù)流出膿性分泌物。此后行間斷不規(guī)律治療，具體用藥不詳，病變部位未愈合。

2017年6月初，患者額部、顏面部、左肘關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)、胸背部皮膚出現(xiàn)黃豆至雞蛋大小不等膿腫，伴疼痛紅腫，無畏寒、發(fā)熱、瘙癢、盜汗。遂于2017年6月20日就診于湘雅三院皮膚科門診，針吸左額部、左背部腫塊內(nèi)黃色黏稠液體約2 ml行病理涂片(巴氏染色 ×100)檢查，鏡下可見大量中性粒細(xì)胞、少量壞死及疑似類上皮細(xì)胞，不除外結(jié)核感染并發(fā)急性化膿性炎性可能；左側(cè)額部腫塊DNA定量細(xì)胞學(xué)檢查，未見DNA倍體異常細(xì)胞；胸部X線攝影檢查提示右下肺感染可能；類風(fēng)濕因子(86.9 IU/ml)升高(正常范圍≤20 IU/ml)，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)(ASO)45.3 IU/ml(正常范圍<200 IU/ml)，抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體(CCP)1.698 RU/ml(參考范圍<5 RU/ml)，初步診斷為“皮膚軟組織感染”?；颊呋禺?dāng)?shù)卦\所進(jìn)行抗感染治療(頭孢哌酮-舒巴坦，劑量不詳)15 d后，患者額部、左頸部膿腫愈合，其他部位遷延不愈。

2017年10月10日患者就診于張家界市人民醫(yī)院門診，檢測結(jié)果顯示：CCP、類風(fēng)濕因子、ASO均正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)15.39×109/L(4×109～10×109/L)，嗜中性粒細(xì)胞(N)13.86×109/L(2×109～7×109/L)、N% 90%(50%～70%)，淋巴細(xì)胞(L) 0.9×109/L(0.8×109～4.0×109/L)、L% 5.9%(20%～40%)，單核細(xì)胞(M)4.0%(3.0%～12.0%)，嗜酸性粒細(xì)胞(E) 0.0%(0.5%～5.0%)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.93×1012/L(4.0×1012～5.5×1012/L)，血紅蛋白(Hb)90 g/L(110～150 g/L)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)632×109/L(100×109～300×109/L)；C反應(yīng)蛋白(CRP) 117.05 mg/L(<10 mg/L)，血紅細(xì)胞沉降率(ESR) 103 mm/1 h(<20 mm/1 h)， 血清結(jié)核抗體(TB-Ab)陰性，上述括號內(nèi)數(shù)值是各項(xiàng)指標(biāo)的參考值。于10月12日收住入院。

二、入院后診治情況

患者當(dāng)日體格檢查為：體溫 36.6 ℃、脈搏87次/min、呼吸頻率20次/min、血壓109/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊咭话闱闆r可，共計(jì)8處皮膚受損，分別為鼻部左側(cè)約1 cm×1 cm皮膚破損，有膿性分泌物并竇道形成；左側(cè)頸部約1.5 cm縱行瘢痕；左顴弓處直徑約1 cm皮膚結(jié)痂；左肘部約5 cm×5 cm皮膚紅腫，有波動感；鷹嘴下方伴膿性分泌物皮膚破損；右腕部約3 cm×3 cm破損膿腫，有波動感、膿性分泌物及結(jié)痂；背部及左髖部可見鵪鶉蛋大小膿腫(圖1～5)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。余無異常體征。輔助檢查為：血常規(guī)：WBC 9.4×109/L，N 8.23×109/L，N% 87.1%，L 0.52×109/L，L% 5.50%，E% 0%，Hb 83.0 g/L，降鈣素原(PCT) 0.18 μg/L(<0.05 μg/L)，CRP 120 mg/L，ESR>140 mm/1 h。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂、凝血功能、免疫全套、腫瘤標(biāo)志物、大小便常規(guī)均正常；HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒抗體均陰性；膿腫穿刺液結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陰性。心電圖、肝膽胰脾及腹腔彩色超聲檢查均未見異常。

綜上，鑒于患者全身多處皮膚紅腫、破潰伴膿性分泌物、院外抗感染治療后部分好轉(zhuǎn)(額部、左頸部腫塊愈合)，且血常規(guī)、CRP、ESR、PCT均升高、PCR檢測陰性、膿腫穿刺液病理檢查(湘雅三院，2017-06-20)所見，考慮皮膚軟組織細(xì)菌感染可能性大，予靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦(2 g/次，3次/d)抗感染治療。2017年10月16日血液普通細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)(需氧+厭氧雙管雙側(cè))提示為人葡萄球菌人亞種，對苯唑西林敏感；膿性分泌物培養(yǎng)提示為星座鏈球菌(對苯唑西林敏感)，遂調(diào)整抗生素為氟氯西林鈉(1 g/次，4次/d 靜脈滴注)，繼續(xù)抗感染治療10 d 后患者皮膚膿腫無好轉(zhuǎn)，且左肘關(guān)節(jié)腫脹加重。

期間多次膿性分泌物涂片鏡檢(革蘭抗酸或弱抗酸染色 ×1000)、PCR、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))均陰性；病理檢查(巴氏染色 ×100)未見腫瘤細(xì)胞；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB，2017-10-22)為陽性；于10月23日申請全院大會診。經(jīng)放射科仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)，患者有11處骨質(zhì)受損，包括額骨、鼻骨、左側(cè)顴骨、右側(cè)顴骨、斜坡(顱底)、上頜骨、胸椎、左尺骨、左肱骨、右側(cè)鎖骨、左側(cè)第1前肋骨(圖6，7)，并左肘鷹嘴和鼻骨處可見死骨形成，且受損部位與皮膚膿腫部位相對應(yīng)，考慮皮膚膿腫、骨質(zhì)破壞極可能為同一病原體感染所致，盡管T-SPORT.TB陽性不具備確診意義，但對結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染有提示作用，考慮骨關(guān)節(jié)結(jié)核、皮膚結(jié)核并發(fā)其他細(xì)菌感染，遂在目前抗感染的基礎(chǔ)上行診斷性抗結(jié)核藥物治療(10月23日)，方案為2H-R-Z-E/10H-R。其中異煙肼為0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；乙胺丁醇 0.75 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；強(qiáng)化期2個月，鞏固期10個月，可根據(jù)病情適當(dāng)延長療程。

圖1～9 患者，女， 多發(fā)性骨關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)多發(fā)性皮膚結(jié)核。圖1～5為患者5處皮膚結(jié)核。圖1為患者左側(cè)鼻部約1 cm×1 cm皮膚破損，有膿性分泌物并竇道形成；圖2為左顴弓處直徑約1 cm的皮膚結(jié)痂；圖3為右腕部約3 cm×3 cm的破損膿腫，有波動感、膿性分泌物及結(jié)痂；圖4為鷹嘴下方伴膿性分泌物皮膚破損；圖5為左肘部約5 cm×5 cm的皮膚紅腫，有波動感。圖6，7為患者入住時(2017-10-10)病灶處CT平掃：圖6為額骨CT平掃，額骨左側(cè)可見溶骨性骨質(zhì)破壞，中心可見片狀高密度死骨局部軟組織腫脹；圖7為雙側(cè)顴骨CT(2017-10-10)平掃，可見溶骨性骨質(zhì)破壞，中心可見片狀高密度死骨局部軟組織腫脹。圖8，9為患者治療7個月后(2018-05-12)病灶處CT平掃：圖8為額骨CT平掃，額骨破壞的骨組織明顯修復(fù)，有新生骨形成；圖9為雙側(cè)顴骨CT平掃，左側(cè)顴骨明顯好轉(zhuǎn)，破壞的骨組織明顯修復(fù)，有新生骨形成

10月24日行左肘部、左手背膿腫切開引流術(shù)及取骨組織活檢，可見干酪樣壞死物及沙粒狀死骨，但膿液抗酸桿菌涂片鏡檢(×1000)、普通細(xì)菌培養(yǎng)及PCR復(fù)查仍均為陰性，病理診斷(巴氏染色 ×100)為肉芽腫性炎及壞死組織，不排除結(jié)核感染可能。進(jìn)一步行骨髓穿刺檢查，顯示骨髓增生活躍，粒系增生活躍，中晚幼粒細(xì)胞胞質(zhì)見中毒顆粒，有明顯核左移現(xiàn)象，中晚幼紅細(xì)胞百分比、形態(tài)大致正常，巨系正常；骨髓需氧+厭氧菌培養(yǎng)陰性。1,3-β葡聚糖檢測(簡稱“G試驗(yàn)”)、半乳甘露聚糖試驗(yàn)(GM試驗(yàn))陰性。心臟、泌尿系、子宮附件彩色超聲檢查均未見異常。第2次血培養(yǎng)(需氧+厭氧菌雙管雙側(cè))均未見細(xì)菌生長。11月1日左手肘部死骨送檢骨組織病理檢查(HE ×100)，可見較多炎性組織及少許干酪樣壞死物，灶性纖維組織內(nèi)見散在多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)核病。2017年11月1日經(jīng)我院放射科科內(nèi)討論及湘雅二醫(yī)院影像學(xué)教授會診，考慮為多發(fā)性不典型骨關(guān)節(jié)、皮膚結(jié)核并細(xì)菌感染，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后皮膚膿腫好轉(zhuǎn)，于2017年11月11日出院。羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)持續(xù)追蹤2個月未見細(xì)菌生長。

患者出院2個月后復(fù)查，左肘部、手背部、右腕部、左側(cè)臉頰部皮膚破潰愈合，鼻骨處皮損較前明顯好轉(zhuǎn)，竇道內(nèi)未見膿性分泌物?？菇Y(jié)核藥物治療7個月后行病變部位CT掃描復(fù)查，提示多處骨質(zhì)破壞較前好轉(zhuǎn)，尤其是額骨、雙側(cè)顴骨、顱底處(圖8，9)，治療效果佳。最終可明確診斷為：多處骨關(guān)節(jié)結(jié)核、皮膚結(jié)核并發(fā)細(xì)菌感染。

臨床會診過程

患者為老年女性，有皮膚軟組織紅腫、破損、流膿，初期診斷為：(1)皮膚軟組織感染的可能性大?；颊咴锌垢腥局委煵糠帜撃[愈合，但皮膚膿腫破損時間長，部分患處一直未愈，不排除存在其他慢性的、低致病性的特殊病原體感染；(2)嗜酸性肉芽腫：病理檢查鏡下應(yīng)可見大量郎罕細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，但該患者多次血常規(guī)、病變部位病理檢查均未見嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)及比值升高，診斷依據(jù)不足；(3)皮膚、軟組織惡性腫瘤：該患者病程長達(dá)18個月，除皮膚軟組織膿腫外，無進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力等全身癥狀，經(jīng)抗感染治療后部分皮膚膿腫有所好轉(zhuǎn)，且病檢未見腫瘤細(xì)胞，故惡性腫瘤的可能性不大。2017年10月23日申請全院會診，分析如下：

劉經(jīng)武(放射科副主任醫(yī)師)：患者3次行影像學(xué)檢查(胸部CT、左肘關(guān)節(jié)+鼻骨CT、左肘關(guān)節(jié)+右腕關(guān)節(jié)X線攝影)，可見左側(cè)肘關(guān)節(jié)、右側(cè)腕關(guān)節(jié)均無破壞，左尺骨、肱骨有死骨形成；鼻骨、雙側(cè)顴骨、上頜骨可見局限性死骨；胸椎、右側(cè)鎖骨、左側(cè)第1前肋骨有骨質(zhì)破壞；均無骨膜形成。且骨質(zhì)破壞部位與皮膚膿腫部位(鼻部、左顴部、左肘關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)、背部)相對應(yīng)，很可能為同一病原體所致。

高銀芝(病理科副主任醫(yī)師)：2次膿性分泌物送檢結(jié)果均為炎性改變；涂片見較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，無典型郎罕細(xì)胞，缺少結(jié)核病診斷證據(jù)；應(yīng)進(jìn)一步完善局部組織活檢，以排除郎罕細(xì)胞增多癥；取材組織最好為正常組織與病變組織交界處，且多部位、多塊組織送檢。

楊懷德(檢驗(yàn)科副主任醫(yī)師)：該患者皮膚感染肯定存在，但目前未能明確病原體種類。厭氧菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，難以解釋血培養(yǎng)結(jié)果(雙管雙側(cè))為人葡萄球菌人亞種(兼性厭氧菌)，建議繼續(xù)完善血培養(yǎng)檢查。另外，該患者多次膿性分泌物抗酸染色、PCR均陰性，但T-SPOT.TB為陽性，提示存在結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染，但二者的治療完全不一樣，故需完善檢驗(yàn)如羅氏培養(yǎng)或進(jìn)一步菌種鑒定以明確診斷。

鐘家勇(骨科主任醫(yī)師)：該患者病史超過15個月，多處軟組織及皮膚病灶一直未愈，病情反復(fù)，存在菌血癥(皮膚軟組織病灶為細(xì)菌進(jìn)入血液播散所致)，肘部、腕部、鼻骨處膿液無臭味、無氣泡，血培養(yǎng)為人葡萄球菌人亞種，不支持厭氧菌感染，由于傷口開放，支持一般細(xì)菌感染；抗感染治療后病情反復(fù)，不排除存在其他病原體感染(如真菌、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌)；故需進(jìn)一步完善相關(guān)病原學(xué)證據(jù)。影像學(xué)檢查提示多處骨關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)破壞，有死骨形成，但無蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)，不具有化膿性骨髓炎的一般特點(diǎn)。目前該患者不適合大范圍手術(shù)，建議采用雙氧水沖洗、堅(jiān)持換藥，送死骨組織及分泌物病理檢查、完善特殊病原體培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)及分泌物藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，以及加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療。

雷明盛(呼吸科主任醫(yī)師)：患者病情反復(fù)，抗感染治療效果差，單純普通細(xì)菌感染不足以解釋病情，不排除全身非感染性疾病并發(fā)感染，需警惕組織細(xì)胞增多癥、嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫、非結(jié)核分枝桿菌感染及真菌感染，可通過病原學(xué)、特異性抗體及其他平臺進(jìn)一步診斷。

屈楚星(皮膚科主治醫(yī)師)：該患者病史長，遷延不愈，皮膚“寒性膿腫”為結(jié)核感染多見；但結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，不排除深部真菌感染可能，應(yīng)進(jìn)一步行組織病理檢查、完善G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)。

施平(藥劑科副主任技師)：患者皮膚感染使用敏感氟氯西林抗感染治療后，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞較前下降，提示抗感染有效，但膿腫未痊愈，提示存在其他病原體感染可能，如真菌感染，治療上可采用皮膚局部抗真菌治療，暫不建議進(jìn)行全身抗真菌用藥。

粟仲銳(感染科副主任醫(yī)師)：該患者抗感染治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT指標(biāo)較前下降，應(yīng)繼續(xù)抗感染治療，但要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。該患者膿腫為寒性膿腫，多為結(jié)核分枝桿菌所致，但缺少全身結(jié)核中毒癥狀及肝脾腎腦等部位病灶，結(jié)合患者免疫力情況，不能排除結(jié)核感染。T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性，提示存在結(jié)核分枝桿菌或少數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染(極少部分非結(jié)核分枝桿菌陽性，如海、堪薩斯、蘇爾加、戈登分枝桿菌)可能，該患者結(jié)核感染可能性大，但需排除非結(jié)核分枝桿菌感染。該患者皮膚膿腫無產(chǎn)氣、惡臭，且傷口開放，厭氧菌感染可能性不大；皮膚曲霉菌、白色念珠菌、隱球菌感染可能性不大。另外，患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病情變化也不支持腫瘤及風(fēng)濕免疫性疾病的診斷。建議進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，尋找病原體證據(jù)；予診斷性抗結(jié)核藥物治療2～3周。

夏杰(普外科主任醫(yī)師)：結(jié)合患者診治情況，骨感染與皮膚感染密切相關(guān)，但難以明確主次。另外，由于皮膚真菌感染一般見于長期使用大量免疫抑制劑患者，但無膿毒血癥、敗血癥等表現(xiàn)，該患者真菌感染證據(jù)不足，不建議采用抗真菌藥物治療；由于外用抗真菌藥物效果差，也不建議局部行抗真菌治療。建議繼續(xù)行抗感染治療，完善病灶部位死骨活檢。

申圣春(心內(nèi)科主任醫(yī)師)：該患者病史長，主要臨床表現(xiàn)為皮膚、關(guān)節(jié)處膿腫，伴發(fā)熱(低熱；自覺發(fā)熱)，既往有關(guān)節(jié)疼痛病史多年(追問病史，患者訴曾有關(guān)節(jié)疼痛，但與此次病灶部位不符，且住院后監(jiān)測體溫一直未有發(fā)熱)。無心肺腹部異常體征。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷需排除：①皮膚感染是否侵入血液引起膿毒血癥？②感染性心內(nèi)膜炎；③泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)感染；④骨髓炎釋放細(xì)菌到血液形成皮膚膿腫；⑤皮膚結(jié)核；⑥真菌感染，雖然該患者無免疫缺陷病等基礎(chǔ)疾病，且無免疫抑制使用史，但仍需進(jìn)一步完善真菌感染相關(guān)檢查；⑦非感染性炎性膿腫，但目前證據(jù)不足。

綜上可明確：(1)患者皮膚病灶存在細(xì)菌感染；(2)患者皮膚膿腫特點(diǎn)及與多處骨質(zhì)受損部位相對應(yīng)，考慮可能為同一病原體感染，結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染可能性大；(3)進(jìn)一步排除曲霉菌、白色念珠菌、隱球菌、真菌感染可能；(4)厭氧菌、化膿性骨髓炎及非感染性炎性膿腫可能性不大。

討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病部位以脊柱結(jié)核為主，臨床表現(xiàn)為局部疼痛及壓痛、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB陽性，聯(lián)合MR等影像學(xué)檢查有助于診斷，以骨質(zhì)破壞并發(fā)關(guān)節(jié)周圍膿腫形成為診斷重要依據(jù)，并發(fā)肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核是診斷的重要線索[5]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，可以減輕骨關(guān)節(jié)受累的程度，減少骨關(guān)節(jié)功能障礙甚至致殘的可能。但如果以少見的肺外結(jié)核病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，則會增加骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷的難度和誤診率。有文獻(xiàn)報道，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者絕大多數(shù)生活在農(nóng)村[6]，可能與喝生牛羊奶、牛羊密切接觸(可能為牛分枝桿菌)有關(guān)。本患者采集草藥后出現(xiàn)病癥，未能進(jìn)一步明確是否與流行病學(xué)接觸史有關(guān)，對于菌種的確定未能提供幫助，提示流行病學(xué)史的采集是非常重要的，農(nóng)村地區(qū)仍是結(jié)核病的防治重點(diǎn)。

該患者以多發(fā)皮膚膿腫伴疼痛為主訴就診，無明顯結(jié)核中毒癥狀，期間多次抗感染治療效果欠佳，病程遷延不愈，且膿腫病灶增多并出現(xiàn)鼻部竇道形成，血常規(guī)、CRP、PCT升高，膿液培養(yǎng)為星座鏈球菌、血培養(yǎng)為人葡萄球菌人亞種，給予敏感抗生素氟氯西林鈉抗感染治療后，膿腫并未好轉(zhuǎn)。PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體、PCR、多次膿液抗酸染色均為陰性，僅T-SPOT.TB檢測為陽性。申請全院大會診后發(fā)現(xiàn)，該患者皮膚膿腫部位與骨關(guān)節(jié)受損部位相對應(yīng)，考慮結(jié)核感染可能性大，需排除非結(jié)核分枝桿菌感染，給予診斷性抗結(jié)核藥物治療2～3周及聯(lián)合抗感染治療。期間行膿腫切開引流術(shù)取左肘死骨、骨組織病理檢查，可見較多炎性組織及少許干酪樣壞死物，灶性纖維組織內(nèi)見散在多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)核病。經(jīng)抗結(jié)核治療后，該患者膿腫愈合，骨質(zhì)破壞較前好轉(zhuǎn)，可明確診斷為多發(fā)性骨關(guān)節(jié)及皮膚結(jié)核并發(fā)皮膚感染(人葡萄球菌人亞種、星座鏈球菌)；結(jié)合患者發(fā)病前皮膚無受損、外傷，皮膚外感染可能性小；且骨質(zhì)破壞部位較皮膚破損多，且在無皮膚破損的背部、左髖部深層組織可抽出膿液，考慮感染為骨關(guān)節(jié)結(jié)核經(jīng)血行播散至全身多處，并蔓延至相應(yīng)部位的軟組織及皮膚。

總結(jié)此類患者常見誤診原因及診斷難點(diǎn)為：(1)臨床表現(xiàn)不典型：皮膚膿腫易誤診為普通細(xì)菌感染；且骨質(zhì)破壞隱藏在皮膚膿腫表象之下；該患者以長期皮膚受損為突出表現(xiàn)，無明顯骨痛，骨質(zhì)破壞隱匿，一直未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)方面的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致一直疏忽骨關(guān)節(jié)檢查，造成病程遷延、誤診誤治。(2)病程長：多次在當(dāng)?shù)卦\所、省級綜合性醫(yī)院就診，綜合性醫(yī)院醫(yī)師對結(jié)核病的警惕性不足，往往因癥就診，只注意某部位的癥狀體征，忽視全身情況的檢查，容易誤診、漏診。(3)骨關(guān)節(jié)影像學(xué)改變不典型、部位分散：導(dǎo)致未能仔細(xì)、全面閱片，未能明確皮膚膿腫與相應(yīng)部位骨質(zhì)受損的緊密關(guān)系。(4)病原學(xué)培養(yǎng)對原發(fā)疾病的診斷造成干擾：血培養(yǎng)為人葡萄球菌人亞種，膿液培養(yǎng)為星座鏈球菌。(5)膿液抗酸桿菌陽性率低。有報道指出，骨關(guān)節(jié)組織結(jié)核分枝桿菌含量極低，導(dǎo)致陽性檢出率也低[7]。另外，L型結(jié)核分枝桿菌由于缺乏完整的細(xì)胞壁，其抗酸染色顯色減弱，甚至完全消失，常規(guī)抗酸染色不易發(fā)現(xiàn)[8]。本患者病灶標(biāo)本檢測時均采用黃色黏稠膿液行常規(guī)抗酸染色，提示為干酪樣壞死、組織壞死徹底，含菌量少，可能是多次涂片抗酸染色陰性的原因。(6)羅氏培養(yǎng)基陽性率低。L型細(xì)菌由于缺乏完整的細(xì)胞壁，在常規(guī)羅氏培養(yǎng)基不易生長[9]；另外，抗結(jié)核藥物的使用也會降低其檢出率；也有可能為非結(jié)核分枝桿菌，該菌在羅氏培養(yǎng)基不生長，而僅在含對硝基苯甲酸(PNB)或噻吩-2-羧酸肼(TCH)的培養(yǎng)基上生長[10]。因本院硬件設(shè)施的欠缺，未在抗結(jié)核治療之前及時在羅氏培養(yǎng)基上進(jìn)行膿液培養(yǎng)，而是在抗結(jié)核治療一段時間后取標(biāo)本培養(yǎng)，可能降低羅氏培養(yǎng)的檢出率。(7)PPD試驗(yàn)陰性的原因：PPD試驗(yàn)是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對于免疫功能受損的患者可致假陰性；同時，尚有少數(shù)無免疫缺陷證據(jù)的患者，已證明為活動性結(jié)核病，但PPD試驗(yàn)也為陰性，即“無反應(yīng)性”[11]，可能與L型細(xì)菌有關(guān)。陳崢宏和王和[12]的研究結(jié)果顯示, 結(jié)核分枝桿菌L型感染的豚鼠無論是否發(fā)生淋巴結(jié)腫大及干酪樣壞死等疾病現(xiàn)象, 都不能形成 PPD 試驗(yàn)陽性反應(yīng)；提示結(jié)核分枝桿菌 PPD 試驗(yàn)相關(guān)反應(yīng)性蛋白等抗原物質(zhì)幾乎完全存在于細(xì)胞壁, 但導(dǎo)致出現(xiàn)干酪樣壞死的物質(zhì)除存在于細(xì)胞壁內(nèi)，還可存在于細(xì)胞內(nèi)，使得L型結(jié)核分枝桿菌仍然可引起動物發(fā)生結(jié)核樣病理學(xué)組織改變。(8)PCR陰性原因：目前已有多款用于結(jié)核病診斷的PCR試劑盒，但多種因素可以影響PCR擴(kuò)增效率，如DNA提取率、擴(kuò)增抑制物的存在等；其擴(kuò)增的靶序列往往是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC)中的特異性序列，如插入結(jié)核分枝桿菌基因組中一個多拷貝的保守片段序列IS6110、分子量為24 000 的特異性蛋白質(zhì)(MPT64)、6 kD早期分泌靶抗原(ESAT-6)及10 kD培養(yǎng)濾液蛋白(CFP-10)等，擴(kuò)增靶序列在少數(shù)MTBC菌株中天然缺失[13]。另外，NTM或結(jié)核分枝桿菌學(xué)病原菌數(shù)量低于檢測限值也可出現(xiàn)假陰性。筆者認(rèn)為本例患者膿液PCR多次陰性與病變組織壞死徹底、病原菌數(shù)量低(低于檢測限值)從而導(dǎo)致陰性有關(guān)。(9)治療上部分有效的表象：白細(xì)胞、CRP、PCT升高，血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)均找到病原菌，抗感染治療部分有效，對初步診斷造成較大干擾。

本患者診斷缺陷是未明確病原學(xué)依據(jù)，結(jié)合患者的癥狀、體征的病情演變、治療效果，最難與結(jié)核分枝桿菌感染鑒別的疾病當(dāng)屬非結(jié)核分枝桿菌的感染，局限于醫(yī)院的檢驗(yàn)條件，未能完成菌種鑒定培養(yǎng)。結(jié)合該患者的癥狀、體征及影像學(xué)、病理學(xué)改變，可以從以下幾點(diǎn)來鑒別：(1)該患者T-SPOT.TB為陽性，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌，但是極少部分非結(jié)核分枝桿菌也可陽性，如海、堪薩斯、蘇爾加、戈登分枝桿菌。(2)病理特點(diǎn)上，結(jié)核分枝桿菌主要為滲出、干酪樣壞死、增生；而非結(jié)核分枝桿菌以類上皮細(xì)胞肉芽腫改變多見，較少發(fā)生干酪樣壞死[14]。(3)骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)上，骨關(guān)節(jié)結(jié)核為滲出、干酪樣壞死、增生，可有骨質(zhì)疏松、骨膜反應(yīng)、溶骨、死骨、空洞形成；而骨非結(jié)核分枝桿菌病多見于手和膝關(guān)節(jié)等暴露部位，導(dǎo)致筋膜炎和腱鞘炎、骨髓炎、滑膜炎和軟組織感染，很少形成死骨[15]。

結(jié)合本例患者特點(diǎn)與上述鑒別要點(diǎn)，會診更傾向于結(jié)核分枝桿菌感染。從良好的抗結(jié)核藥物治療效果、且未復(fù)發(fā)可進(jìn)一步證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染。但是有文獻(xiàn)報道，鳥-胞內(nèi)分枝桿菌感染經(jīng)異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療也是有效的[16]，故本患者不能完全排除該菌感染。目前，基因分子水平診斷方法有利于此類患者的病原學(xué)診斷，這也為以后類似患者的診斷提供了良好的參考方法。

如何利用好目前既有技術(shù)，做到早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核是需要關(guān)注的問題。隨著MR在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用，使得早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)感染成為可能；但是如何鑒別結(jié)核感染與一般化膿性感染、結(jié)核感染與非結(jié)核分枝桿菌感染，是目前實(shí)驗(yàn)室檢查面臨的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生借助PPD試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體、PCR、T-SPOT.TB等檢測，診斷性抗結(jié)核藥物治療有效可確診一部分早期骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，但有相當(dāng)一部分患者只能在影像學(xué)出現(xiàn)典型表現(xiàn)時方可確診。對于該類患者，應(yīng)盡量做到以下幾點(diǎn)：(1)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，全面完善影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，提高臨床醫(yī)生對結(jié)核病的警惕性。(2)在早期診斷過程中，不要輕易否定結(jié)核病的相關(guān)檢查陰性結(jié)果，必要時借助分子診斷如基因測序等手段，且盡量在使用抗生素之前留取標(biāo)本，直至明確病原學(xué)及病理學(xué)依據(jù)；對于慢性、治療效果不佳的患者，一定要考慮到特殊病原體感染的可能，采用特殊的培養(yǎng)方法找到病原體。(3)臨床診斷中高度懷疑結(jié)核病的患者，可早期給予診斷性抗結(jié)核藥物治療，密切觀察病變情況。

結(jié)核病是全身性疾病，可累及全身除頭發(fā)和指甲之外的任何組織、臟器，多科室協(xié)作有助于提高結(jié)核病診斷率。對于臨床表現(xiàn)不典型的結(jié)核病患者，尤其累及多部位、多系統(tǒng)的結(jié)核病，早期很難做出明確診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)該通過仔細(xì)詢問病史、全面體格檢查，完善影像學(xué)、病原學(xué)、病理學(xué)檢查，綜合分析病情，對疑診結(jié)核病患者進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療，以早診斷、早治療、早發(fā)現(xiàn)患者，避免誤診、漏診，提高正確診斷率。本例患者骨關(guān)節(jié)結(jié)核以皮膚膿腫為主要表現(xiàn)，從早期的抗感染治療效果不佳，到診斷性抗結(jié)核藥物治療有效，直至完善結(jié)核感染病理證據(jù)，對一線結(jié)核病?？漆t(yī)生診療思路的啟發(fā)非常重要。