趙譽(yù)潔 閆凱 陳金甌 李玲 楊云斌 許琳

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥[1]。該病傳染性強(qiáng)、治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、不良反應(yīng)大及治療預(yù)后不理想，這些直接影響患者的生理、心理及精神狀態(tài)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者生命質(zhì)量全面降低，特別是體力和情緒狀態(tài)明顯低于健康人，文化程度、耐藥數(shù)目、白細(xì)胞降低是可能的影響因素[3-4]。由于之前多數(shù)研究均采用普適量表評(píng)價(jià)，極少使用肺結(jié)核特異性量表評(píng)價(jià)，所以本研究采用《慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表》中的《肺結(jié)核患者生命質(zhì)量測(cè)定量表》(Quality of Life Instruments for Chronic Disease-Pulmonary Tuberculosis)(簡(jiǎn)稱“QLICD-PT量表”)測(cè)量患者的生命質(zhì)量[5]，并分析其影響因素，為提高M(jìn)DR-TB患者的生命質(zhì)量提出建議。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

將云南省全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目期間(2012年1月1日至2015年12月31日)，在《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中登記治療管理的46例MDR-TB患者作為MDR-TB組；采用1∶1配比病例對(duì)照研究，選取在這期間該系統(tǒng)登記治療管理的對(duì)抗結(jié)核藥治療敏感的肺結(jié)核患者46例作為對(duì)照組。匹配原則為同性別、同年齡、同治療階段。

二、患者納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)照組患者按照《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷為肺結(jié)核，且納入《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》登記治療管理。(2)MDR-TB組患者經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性且藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示至少同時(shí)對(duì)異煙肼(H)和利福平(R)耐藥，均符合1997年全國(guó)耐多藥會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案(2012)》的診斷流程。(3)兩組患者均具有一定的閱讀能力，能夠自行填寫問卷。(4)所有納入調(diào)查的患者均知情同意。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：既往和目前有精神疾病和意識(shí)障礙、羈押人員、危重患者、知情不同意者，隨訪過程中死亡者。

三、調(diào)查方法

本研究采用橫斷面調(diào)查的方法。用QLICD-PT量表測(cè)量?jī)山M患者的生命質(zhì)量,QLICD-PT量表共性模塊分為3個(gè)領(lǐng)域：(1)生理功能領(lǐng)域，包括10個(gè)條目：(2)心理功能領(lǐng)域，包括11個(gè)條目；(3)社會(huì)功能領(lǐng)域，包括8個(gè)條目。特異模塊分為呼吸道癥狀、全身癥狀、藥物不良反應(yīng)和特殊心理4個(gè)方面，共21個(gè)條目。該量表有較好的信度、效度及反應(yīng)度，量表總得分越高生命質(zhì)量越好，該量表全部?jī)?nèi)容由患者自己填寫。將自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷發(fā)放給MDR-TB組患者，調(diào)查問卷中的社會(huì)人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣(如吸煙飲酒)、治療持續(xù)時(shí)間、藥物不良反應(yīng)情況、規(guī)律服藥情況等信息由患者本人填寫，各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)結(jié)果(如紅細(xì)胞數(shù)、血尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐等)是調(diào)查員查閱患者本人的檢驗(yàn)單后，由調(diào)查員將檢驗(yàn)結(jié)果填寫到調(diào)查問卷上?；颊咛顚慟LICD-PT量表或調(diào)查問卷時(shí)如有疑問的地方調(diào)查員應(yīng)及時(shí)給予解釋，引導(dǎo)患者完成調(diào)查；待患者填寫完成后，調(diào)查員仔細(xì)查看有無漏項(xiàng),如有漏項(xiàng)，提醒患者及時(shí)補(bǔ)齊，全部填寫完整后收回。QLICD-PT量表發(fā)放92份，收回92份，有效率為100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析；兩組患者基本情況用描述性分析；兩組患者生命質(zhì)量得分的比較用t檢驗(yàn)；MDR-TB組患者生命質(zhì)量影響因素的單因素分析運(yùn)用t檢驗(yàn)、方差分析等方法進(jìn)行分析，采用多重線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)對(duì)MDR-TB組患者生命質(zhì)量影響因素進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者均為男38例，女8例；20～歲年齡組患者最多，占58.7%。見表1。

二、兩組患者生命質(zhì)量得分的比較

MDR-TB組患者生命質(zhì)量總得分(152.11±17.04)分、生理功能得分(35.85±5.53)分，心理功能得分(39.65±6.84)分，社會(huì)功能得分(29.52±4.92)分，特異模塊得分(47.09±6.12)分，均低于對(duì)照組，見表2。

三、MDR-TB患者生命質(zhì)量的影響因素分析

1.MDR-TB患者生命質(zhì)量影響因素的單因素分析： 共納入患者的社會(huì)人口學(xué)特征、生活習(xí)慣、疾病相關(guān)情況、臨床生化指標(biāo)結(jié)果等一共4類23個(gè)變量，分析得出民族是患者生命質(zhì)量的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表2 兩組患者生命質(zhì)量測(cè)量得分情況

2. MDR-TB患者生命質(zhì)量的多因素分析：以MDR-TB患者生命質(zhì)量總得分為因變量，以患者的社會(huì)人口學(xué)特征、生活習(xí)慣、疾病相關(guān)情況、臨床生化指標(biāo)結(jié)果等一共4類23個(gè)變量為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，各因素的具體賦值見表4?；貧w分析過程中，若干自變量從方程中剔除(α入=0.05，α出=0.10)，治療持續(xù)時(shí)間留在方程中，為MDR-TB患者生命質(zhì)量的影響因素，結(jié)果見表5。得到線性回歸方程：QLICD-PT生命質(zhì)量量表總得分=121.78+15.17X23，治療持續(xù)時(shí)間的偏回歸系數(shù)為15.17，β值>0，說明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，MDR-TB患者的生命質(zhì)量提高。

表3 MDR-TB患者生命質(zhì)量影響因素的單因素分析

續(xù)表3

注a：血尿酸正常范圍：男性237.9 μmol/L～356.9 μmol/L，女性178.4 μmol/L～297.4 μmol/L；b：血尿素氮正常范圍：<7.1 mmol/L；c：血清肌酐正常范圍：男性54 μmol/L～106 μmol/L，女性44 μmol/L～96 μmol/L；d：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常范圍：0～40 U/L；e：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常范圍：0～40 U/L；f：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍：4×109/L～10×109/L；g：血紅蛋白正常范圍：男性120 g/L～160 g/L，女性110 g/L～150 g/L；h：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍：男性4×1012/L～5.5×1012/L，女性3.5×1012/L～5.0×1012/L

表4 MDR-TB患者生命質(zhì)量影響因素多因素賦值表

表5 MDR-TB患者生命質(zhì)量影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

注β值：偏回歸系數(shù)；r值：標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)

本次調(diào)查納入的46例MDR-TB患者，治療結(jié)束的患者QLICD-PT生命質(zhì)量量表總得分比治療中的患者平均高11.81%[(169.67-151.75)/151.75]，治療中的患者QLICD-PT生命質(zhì)量量表總得分比治療前的患者平均高8.91%[(151.75-139.33)/139.33]。

討 論

MDR-TB患者的治療療程長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月，并且多數(shù)MDR-TB患者在耐藥療程之前已經(jīng)經(jīng)歷了初治療程甚至復(fù)治療程。與對(duì)抗結(jié)核藥物治療敏感的肺結(jié)核相比，MDR-TB傳染性更強(qiáng)、帶菌時(shí)間更長(zhǎng)、病程更長(zhǎng)、并發(fā)癥更多、治療難度更大、醫(yī)療費(fèi)用更高、治愈率更低[6]，MDR-TB患者普遍存在悲觀、焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒[7]，有更大的心理壓力[8]，漫長(zhǎng)的治療療程和疾病本身造成的生理、心理痛苦使患者很長(zhǎng)時(shí)期處于慢性消耗狀態(tài)，嚴(yán)重降低MDR-TB患者的生命質(zhì)量。本研究將MDR-TB組患者和對(duì)照組患者對(duì)比后發(fā)現(xiàn)MDR-TB組生命質(zhì)量總得分為(152.11±17.04)分，生命質(zhì)量總得分、生理功能、心理功能、社會(huì)功能得分均低于對(duì)照組,說明MDR-TB組的生命質(zhì)量低于對(duì)照組，并且在生理、心理和社會(huì)功能等方面均比對(duì)照組差。周琳等[9]的研究也表明MDR-TB患者的心理健康狀況比對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的肺結(jié)核患者和健康人群都差。相關(guān)研究提示前期不規(guī)范的治療是耐藥產(chǎn)生的重要因素[10]，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗結(jié)核藥物治療敏感的肺結(jié)核患者的管理，避免或減少這類患者發(fā)展成MDR-TB患者[11]，同時(shí)要給予MDR-TB患者更多的心理關(guān)懷。

多重線性回歸分析得出，治療持續(xù)時(shí)間是MDR-TB患者生命質(zhì)量的影響因素，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的生命質(zhì)量隨之提高，說明臨床治療能提高M(jìn)DR-TB患者的生命質(zhì)量。本次調(diào)查的46例MDR-TB患者，臨床治療結(jié)束的患者生命質(zhì)量總得分較治療中的患者平均高11.81%，治療中患者的生命質(zhì)量總得分較治療前平均高8.91%，可能由于堅(jiān)持治療能減輕患者的臨床癥狀，甚至治愈疾病，從生理方面改善患者的生命質(zhì)量。而隨著治療過程的延長(zhǎng)，患者對(duì)該疾病也會(huì)有更多的認(rèn)識(shí)，內(nèi)心的恐懼和焦慮情緒也會(huì)有所緩解，且生理功能的改善也有利于心理狀態(tài)和精神狀態(tài)的改善，使患者更樂意與別人交流，比起身體狀況較差時(shí)有更多的社交活動(dòng)，因而從多個(gè)方面改善患者生命質(zhì)量。有研究表明，經(jīng)過1年的治療，MDR-TB患者生命質(zhì)量可總體提高，臨床癥狀、社會(huì)功能、心理狀況均得到明顯改善，但仍然低于正常人水平[12]，Maguire 等[13]的研究結(jié)果也得出相似結(jié)論?；颊咭龅綀?jiān)持治療，治療依從性就顯得很重要，心理壓力和巨大經(jīng)濟(jì)壓力都會(huì)降低患者治療依從性[14]；家人的陪伴、臨床護(hù)理路徑、完全管理模式、格林模式等途徑與模式的護(hù)理措施有助于提高治療依從性[15-16]。

綜上所述，MDR-TB患者生命質(zhì)量低于對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的肺結(jié)核患者，治療持續(xù)時(shí)間是MDR-TB患者生命質(zhì)量可能的影響因素，要提高M(jìn)DR-TB患者的生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)MDR-TB患者的治療管理，發(fā)現(xiàn)、治療每一例MDR-TB患者，在心理上和經(jīng)濟(jì)上給予更多的支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，并且加強(qiáng)敏感患者的規(guī)范治療，避免其發(fā)展成MDR-TB患者。由于本研究樣本量較少，還不足以全面代表云南省全部MDR-TB患者的生命質(zhì)量狀況,且調(diào)查對(duì)象是2012—2015年的患者，調(diào)查時(shí)間距離現(xiàn)在較久，有待后續(xù)進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行更深層次的研究。