張曼暉 劉劍君 么鴻雁 王琦琦 孫謹芳 于石成 張慧

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的以呼吸道傳播為主要渠道的慢性傳染病，是全球第十大死因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，我國2016年結(jié)核病患者約89.5萬例，新發(fā)報告患者中約95%為肺結(jié)核患者，是全球結(jié)核病流行嚴重、高疾病負擔的國家之一[2]，結(jié)核病仍是威脅我國人群健康的重要公共衛(wèi)生問題。

社會決定因素是決定健康和疾病的“原因的原因”[3]。世界衛(wèi)生組織2008年將健康的社會決定因素定義為“在直接導致疾病的因素之外由人們的社會地位所擁有資源所決定的生活和工作的環(huán)境及其他對健康產(chǎn)生影響的因素”。它包括了人們從出生、成長、生活、工作到衰老的全部社會環(huán)境特征，例如收入、教育、飲水和衛(wèi)生設(shè)施、居住條件、社會區(qū)隔等，反映了人們的社會結(jié)構(gòu)中的階層、權(quán)力和財富的不同地位[4]。本研究在相關(guān)因素的選取上，主要側(cè)重于健康的社會決定因素，其在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，也是政策制定的側(cè)重點。

為評估我國(不含我國臺灣、香港及澳門地區(qū)；下文相同)肺結(jié)核控制目標與《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[5]的距離，評估規(guī)劃目標實現(xiàn)的難度，并尋找其相關(guān)社會決定因素，本研究利用來自全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、中華人民共和國統(tǒng)計局、《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，采用兩水平隨機截距模型，計算肺結(jié)核標準化發(fā)病比(stan-dardized incidence ratios，SIR)并分析其相關(guān)社會決定因素，為肺結(jié)核相關(guān)預(yù)防策略和措施的制定提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

2004—2016年全國各省、自治區(qū)和直轄市的肺結(jié)核疫情數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。根據(jù)現(xiàn)有文獻對結(jié)核病發(fā)病影響因素的提示[6]，結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，綜合選擇以下因素對我國肺結(jié)核發(fā)生現(xiàn)狀與規(guī)劃目標距離的相關(guān)性進行考量：2004—2016年各省、自治區(qū)和直轄市人均國民生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)登記失業(yè)率、森林覆蓋率、年末常住人口數(shù)、人均用水量等數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國統(tǒng)計局年度數(shù)據(jù)[7]；2005—2016年(缺乏2004年統(tǒng)計數(shù)據(jù))各省、自治區(qū)和直轄市的鄉(xiāng)村人口數(shù)來源于中華人民共和國統(tǒng)計局年度數(shù)據(jù)[8]，通過“鄉(xiāng)村人口數(shù)/年末常住人口數(shù)”得到鄉(xiāng)村人口構(gòu)成比；2004—2016年各省、自治區(qū)和直轄市少年兒童撫養(yǎng)比、老年人口撫養(yǎng)比、文盲比率、性別比值(男∶女)來源于2005—2017年《中國統(tǒng)計年鑒》，其中2010年為普查數(shù)據(jù)，其余各年度為抽樣數(shù)據(jù)；2004—2016年各省、自治區(qū)和直轄市每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來源于2005—2017年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(注：《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》均為出版年份報告上一年度的數(shù)據(jù))。

二、統(tǒng)計分析方法

2. 兩水平隨機截距模型：以SIR作為因變量，探討其相關(guān)因素。由于同一省、自治區(qū)和直轄市的SIR具有相似性，即因變量的分布存在聚集性，故以2004—2016年作為1水平，以各省、自治區(qū)和直轄市作為2水平，擬合兩水平隨機截距模型如下：

SIRij=β0ij+β1x1ij+…+βmxmij

β0ij=β0+u0j+e0ij

其中，i=1，2，…，i，表示水平1單位，j=1，2，…，j，表示水平2單位，m=1，2，…，m，表示第m個解釋變量，SIRij與xmij(x1ij)分別為第i年第j個地區(qū)反映變量觀測值及第m(1)個解釋變量xm(x1)的觀測值，β0為截距，βm(β1)為解釋變量xm(x1)的回歸系數(shù)，e0ij為通常的隨機誤差項，u0j表示第j個水平2單位的反映變量平均估計值與總均數(shù)的離差，即水平2殘差項，β0ij為截距項和殘差項的和，x1ij為xmij當m取1的結(jié)果[9]。模型擬合過程為：首先擬合單因素單水平線性回歸模型，在兩水平空模型的基礎(chǔ)上，逐步引入其他自變量，擬合兩水平多因素隨機截距模型。

結(jié) 果

一、2004—2016年我國肺結(jié)核與規(guī)劃目標距離

以我國2004—2016年各省、自治區(qū)和直轄市用于衡量實現(xiàn)肺結(jié)核規(guī)劃目標難度的指標SIR分別繪制熱圖(表1，圖1)，圖中顏色越深，表示與肺結(jié)核規(guī)劃目標差距越大。從圖中可以發(fā)現(xiàn)：隨著時間推移，我國28個省、自治區(qū)、直轄市的肺結(jié)核SIR逐漸下降，與規(guī)劃目標的距離逐漸縮小，新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)、青海省、貴州省與規(guī)劃目標的差距仍然較大。在空間上表現(xiàn)為由全國規(guī)劃目標的差距普遍較大向個別地區(qū)差距較大轉(zhuǎn)變，整體表現(xiàn)為西部地區(qū)目標實現(xiàn)難度高于東部地區(qū)。

二、我國肺結(jié)核與規(guī)劃目標距離相關(guān)因素分析

為探討我國肺結(jié)核發(fā)病情況與規(guī)劃目標距離的主要相關(guān)因素，本研究收集了我國各地區(qū)2004—2016年歷年各省份的社會經(jīng)濟學指標，各指標描述性分析結(jié)果如表2所示。單因素單水平線性模型顯示，人均國民生產(chǎn)總值、森林覆蓋率、鄉(xiāng)村人口構(gòu)成比、少年兒童撫養(yǎng)比、老年人口撫養(yǎng)比、文盲比率(>8.14%)、每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、人均用水量、性別比值與肺結(jié)核規(guī)劃目標實現(xiàn)存在相關(guān)關(guān)系(P值均<0.05；表3)。

擬合兩水平空模型結(jié)果顯示，隨機部分方差均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05；表4)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.78，存在較大程度的地區(qū)內(nèi)相關(guān)，提示應(yīng)采用多水平模型進行分析。兩水平多因素隨機截距模型顯示，人均國民生產(chǎn)總值、文盲比率(>8.14%)、人均用水量、鄉(xiāng)村人口比例、森林覆蓋率與肺結(jié)核規(guī)劃目標的實現(xiàn)存在相關(guān)關(guān)系(P值均<0.05；表5)。

討 論

2004—2016年期間，我國絕大部分省、自治區(qū)和直轄市肺結(jié)核發(fā)病情況與規(guī)劃目標之間的距離逐漸縮短(表1，圖1)，說明我國結(jié)核病控制策略措施及現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)、終止結(jié)核病策略的實施在肺結(jié)核的預(yù)防控制中發(fā)揮了重要作用，成績斐然。但不同省、自治區(qū)和直轄市與規(guī)劃目標之間的距離存在較大差異，整體表現(xiàn)為西部大于東部，南方大于北方的情況，且仍有個別地區(qū)，如新疆維吾爾自治區(qū)等地，與規(guī)劃目標之間的差距仍然較大，隨時間縮短的趨勢并不明顯，實現(xiàn)《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》的難度仍然較大，提示應(yīng)針對不同地區(qū)制定不同措施，關(guān)注重點地區(qū)，在防控資源上給予傾斜，以達到規(guī)劃目標。

本研究在相關(guān)因素的選取上，主要側(cè)重于健康的社會決定因素，它是決定健康和疾病的“原因的原因”，是可能對健康產(chǎn)生影響的社會因素，包括人們生活和工作的全部社會條件[3]，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，也是政策制定的側(cè)重點。根據(jù)多水平隨機截距模型的分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，我國實現(xiàn)肺結(jié)核防治規(guī)劃目標的主要相關(guān)因素為人均國民生產(chǎn)總值、文盲比率、人均用水量、鄉(xiāng)村人口比例及森林覆蓋率。人均地區(qū)國民生產(chǎn)總值越低，鄉(xiāng)村人口比例越高，實現(xiàn)結(jié)核病規(guī)劃目標的難度越大。這些變量均能在一定程度上反映地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民健康狀況，較差的生活水平、惡劣的生活條件將帶來更大的疾病風險，這與目前研究所認為的社會經(jīng)濟水平是結(jié)核病發(fā)病的重要社會決定因素、結(jié)核病是貧困相關(guān)疾病的研究結(jié)果相一致，在經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱地區(qū)發(fā)病水平或結(jié)核病發(fā)病率高[9-11]，提示改善經(jīng)濟狀況和具備良好的經(jīng)濟保障，有助于減少結(jié)核病的疾病風險，縮短地區(qū)結(jié)核病發(fā)病現(xiàn)狀與規(guī)劃目標的距離。而文盲比率較高的地區(qū)，與結(jié)核病防治規(guī)劃目標的距離較遠。教育有助于使人們認識到健康保健和健康行為的重要性，教育程度越高的人對健康及相關(guān)行為有更深入的理解與重視，故文盲比率越高的地區(qū)，實現(xiàn)肺結(jié)核防治規(guī)劃目標的難度越大，與我國《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[12]顯示的，結(jié)核病患者中文盲或半文盲者占32.3%的結(jié)論具有相似性，提示應(yīng)針對這些地區(qū)，重點宣傳結(jié)核病防治知識與相關(guān)政策，提升居民對結(jié)核病核心知識的認識程度。與已有研究類似[13-14]，人均用水量和森林覆蓋率與實現(xiàn)肺結(jié)核防治規(guī)劃目標的距離存在負相關(guān)，這些指標可以在一定程度上反映所在地區(qū)的居民衛(wèi)生習慣與環(huán)境衛(wèi)生狀況，提示該地居民可能具有較好的衛(wèi)生習慣，同時在一定程度上具有較好的空氣質(zhì)量[15]，使肺結(jié)核發(fā)病情況與規(guī)劃目標距離較近。

表1 2004—2016年我國各省(自治區(qū)、直轄市)肺結(jié)核發(fā)病情況與規(guī)劃目標距離(SIR值)

表2 2004—2016年我國各省(自治區(qū)、直轄市)肺結(jié)核規(guī)劃目標實現(xiàn)的相關(guān)因素描述性結(jié)果

注原始數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、中華人民共和國統(tǒng)計局年度數(shù)據(jù)、2005—2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和2005—2017年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》；SIR：標準化發(fā)病比

表3 我國肺結(jié)核規(guī)劃目標實現(xiàn)的單因素單水平線性回歸擬合結(jié)果

注原始數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、中華人民共和國統(tǒng)計局年度數(shù)據(jù)、2005—2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和2005—2017年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》；a：連續(xù)變量；b：分類變量

表4 我國肺結(jié)核規(guī)劃目標實現(xiàn)的兩水平空模型擬合結(jié)果

表5 我國肺結(jié)核規(guī)劃目標實現(xiàn)的兩水平隨機截距模型擬合結(jié)果

本研究受資料可獲得性限制，資料來源局限于年鑒數(shù)據(jù)，納入的指標限于經(jīng)濟、人口等方面，進一步可考慮納入其他相關(guān)因素，如營養(yǎng)狀況、糖尿病患病率等變量，豐富指標的來源和維度，共同分析其與實現(xiàn)肺結(jié)核防治規(guī)劃目標的相關(guān)性。同時，分析停留在省級別層面，無法反映地區(qū)內(nèi)部差異，可能在一定程度上掩蓋相關(guān)因素與實現(xiàn)肺結(jié)核防治規(guī)劃目標難度的關(guān)系，未來可考慮在小區(qū)域范圍內(nèi)分析實現(xiàn)規(guī)劃目標的距離與難度，使分析進一步深入。

本研究結(jié)果顯示，我國絕大部分省、自治區(qū)和直轄市發(fā)病情況與肺結(jié)核防治規(guī)劃距離縮短，人均國民生產(chǎn)總值、人均用水量、森林覆蓋率與肺結(jié)核防治規(guī)劃距離呈負相關(guān)關(guān)系，鄉(xiāng)村人口比例、文盲比率與肺結(jié)核防治規(guī)劃距離呈正相關(guān)關(guān)系。有關(guān)部門可針對以上特征，提升居民社會經(jīng)濟水平，加強結(jié)核病防治核心知識健康教育，合理配置衛(wèi)生資源，制定相應(yīng)的重點人群、重點地區(qū)防治措施和策略，進一步提高肺結(jié)核的控制效果。