李海 蒲育 何敏

目前，活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)國(guó)內(nèi)外存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于假體置入是否會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核靜止后6～10年行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為大多數(shù)學(xué)者接受。小部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索性使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核，但缺乏大樣本長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究，國(guó)外學(xué)者隨訪時(shí)間在10年以上，最長(zhǎng)17年；國(guó)內(nèi)學(xué)者隨訪時(shí)間為3～9年；樣本量均小于30例[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率低于1%[4-6]。在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、抗結(jié)核藥物停藥標(biāo)準(zhǔn)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核療效標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征上未取得共識(shí)，大多數(shù)骨科臨床醫(yī)生對(duì)規(guī)范抗結(jié)核方案制定、抗結(jié)核有效性持續(xù)評(píng)價(jià)、耐藥檢測(cè)及長(zhǎng)期隨訪不重視?？菇Y(jié)核藥物治療的有效性評(píng)價(jià)缺乏早期、快速、有效的實(shí)驗(yàn)手段，無(wú)法對(duì)結(jié)核分枝桿菌亞群進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療有效性的評(píng)價(jià)?；谝陨显?，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核仍然存在許多亟需解決的問(wèn)題。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的25例活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者接受了一期或分期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，并進(jìn)行了24個(gè)月隨訪，初步報(bào)告如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.患者來(lái)源： 2013年1月至2016年12月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨科收治的活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者45例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)納入25例患者。排除患者包括髖關(guān)節(jié)結(jié)核混合感染者1例；并發(fā)其他部位感染者15例(肺部感染9例，尿路感染5例，患肢外踝皮膚挫傷、分泌物涂片提示革蘭陽(yáng)性球菌感染1例)；并發(fā)HIV感染者2例；耐藥結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療無(wú)效者2例，術(shù)前痰或髖關(guān)節(jié)穿刺液行Gene Xpert MTB/RIF檢測(cè)(簡(jiǎn)稱(chēng)“Xpert檢測(cè)”)提示利福平耐藥。納入患者術(shù)前經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺或術(shù)后病理標(biāo)本證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染，男15例，女10例，年齡23～77歲，平均(50.3±2.1)歲；病史1～6年。行一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，行分期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)9例。均有髖部疼痛、活動(dòng)障礙。10例有盜汗、低熱，4例最高體溫超過(guò)38 ℃，5例并發(fā)竇道形成。

2.臨床分期：根據(jù)Babhulkar分期[7]，以臨床和影像學(xué)表現(xiàn)將髖關(guān)節(jié)結(jié)核分為4期。Ⅰ期：滑膜炎期，患肢延長(zhǎng)呈屈曲、外展、外旋畸形，X線攝影顯示骨質(zhì)疏松、骨小梁模糊；Ⅱ期：早期關(guān)節(jié)炎期，患肢短縮呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，X線攝影顯示骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞，但尚未累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙仍正常；Ⅲ期： 關(guān)節(jié)炎期，除了Ⅱ期上述表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅳ期：晚期關(guān)節(jié)炎期，患肢嚴(yán)重短縮呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，骨質(zhì)完全破壞、關(guān)節(jié)間隙消失(圖1)。本組Ⅲ期15例，Ⅳ期10例。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅲ期或Ⅳ期活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核；(2)髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分≥7分；(3)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔或周?chē)撃[形成。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)結(jié)核混合感染者；(2)并發(fā)其他部位感染；(3)并發(fā)HIV感染患者；(4)耐藥結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療無(wú)效者。

二、治療方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

由我院結(jié)核內(nèi)科制定規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療方案，抗結(jié)核藥物治療期間進(jìn)行持續(xù)的有效性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)有效后行人工關(guān)節(jié)置換。術(shù)前收集患者關(guān)節(jié)穿刺液、竇道分泌物行結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)(簡(jiǎn)稱(chēng)“PCR”)、Xpert檢測(cè)。25例患者中，術(shù)前髖關(guān)節(jié)結(jié)核診斷明確者9例，術(shù)后根據(jù)病理標(biāo)本確診者16例。所有患者術(shù)前行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療2～8周，平均(4.2±0.4)周。術(shù)前均行骨盆X線攝影(正位片)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線攝影(正側(cè)位片)，以及患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描，以明確膿腫、死骨部位和骨破壞、骨缺損范圍；部分患者行MR檢查，以確定髖關(guān)節(jié)軟骨損傷范圍和關(guān)節(jié)滑膜增厚程度；所有患者均行胸部CT檢查了解有無(wú)肺部活動(dòng)性結(jié)核。并發(fā)竇道者取竇道分泌物在固體培養(yǎng)基上分離培養(yǎng)，并對(duì)單個(gè)菌落進(jìn)行形態(tài)、生化及血清學(xué)反應(yīng)鑒定(簡(jiǎn)稱(chēng)“細(xì)菌培養(yǎng)”)。若培養(yǎng)呈陽(yáng)性，利用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。

(二)手術(shù)方法

圖1～4 患者，男，56歲。圖1為患者病灶清除、臨時(shí)假體置入術(shù)前一周X線攝影(2017年3月1日)，顯示右髖關(guān)節(jié)結(jié)核，右股骨頭骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失；圖2 為患者行一期結(jié)核病灶清除、臨時(shí)假體植入術(shù)后3 d X線攝影(2017年3月11日)，顯示關(guān)節(jié)脫位；圖3為患者病灶清除術(shù)后3個(gè)月X線攝影(2017年6月5日)，提示臨時(shí)假體高位脫位，與髂骨翼形成假關(guān)節(jié)；圖4為患者一期結(jié)核病灶清除術(shù)后6個(gè)月行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后3 d X線攝影(2017年9月15日)，顯示假體初始固定良好，股骨柄中立位置入，髖臼前傾角、外翻角良好，雙下肢基本等長(zhǎng)

1. 一期患者手術(shù)方法：(1)麻醉與體位。均采用全麻，控制收縮壓在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，以減少術(shù)中出血?；颊呷?biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位。(2)手術(shù)入路及手法。采用患側(cè)髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，切斷髖外旋肌群(梨狀肌、孖上肌、閉孔內(nèi)肌、孖下肌)，保護(hù)好臀中肌。切除前、后關(guān)節(jié)囊及滑膜組織，脫出股骨頭，按標(biāo)準(zhǔn)髖置換要求切除股骨頭及部分股骨頸，將切除的股骨頭頸徹底清除結(jié)核病灶及殘留軟骨，采用體積分?jǐn)?shù)為75%的酒精浸泡備用。(3)病灶清除。根據(jù)術(shù)前CT及MRI檢查所示膿腫位置，清除關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)撃[，關(guān)節(jié)外膿腫來(lái)自關(guān)節(jié)腔內(nèi)，切除股骨頭頸后容易清理，不需要附加切口。清除髖臼及大轉(zhuǎn)子周?chē)庋拷M織、死骨，特別需要注意清除髖臼內(nèi)穿鑿樣病灶組織。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，更換清創(chuàng)器械，創(chuàng)口周?chē)愉伔雷o(hù)單，術(shù)者更換手套。(4)植骨。評(píng)估髖臼骨缺損情況，將處理好的股骨頭頸作為植骨材料進(jìn)行植骨。(5)安裝假體及閉合切口。假體選擇非骨水泥假體，依次植入髖臼及股骨柄假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流，重建外旋肌群，縫合臀大肌、皮下組織及皮膚。術(shù)中病變組織行病理檢查、抗酸染色涂片、PCR、Xpert檢測(cè)、BACTAC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)“BAC培養(yǎng)”)、細(xì)菌培養(yǎng)。

2. 分期患者手術(shù)方法：手術(shù)入路及手法、病灶清除、植骨步驟同一期手術(shù)患者的手術(shù)過(guò)程，植骨完成后，自大轉(zhuǎn)子外側(cè)沿股骨頸方向打入2.0克氏針2～3枚，針尖穿出股骨頸截骨面2.5 cm。調(diào)和骨水泥，部分放入臼窩并完整覆蓋，選取部分捏成直徑約3 cm的類(lèi)圓形，置于股骨頸截面處，并將股骨頸剩余部分覆蓋；待骨水泥冷卻，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置引流管，縫合切口。術(shù)中病變組織行病理檢查、抗酸染色涂片、PCR、Xpert檢測(cè)、BAC培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)(圖2)。二期手術(shù)選取原切口進(jìn)入，分離粘連，切除瘢痕及病變組織，取出髖臼及股骨頭骨水泥臨時(shí)假體，拔除克氏針，沖洗關(guān)節(jié)腔；因患者術(shù)前并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位，臨時(shí)股骨頭假體與髂骨翼形成假關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期脫位導(dǎo)致患肢明顯短縮(圖3)，置入髖關(guān)節(jié)假體時(shí)需廣泛松解，必要時(shí)松解內(nèi)收肌及股二頭肌，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，放置引流管，縫合切口(圖4)。術(shù)中切除組織行病理檢查、抗酸染色涂片、PCR、Xpert檢測(cè)、BAC培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)。

25例患者中，植骨患者15例，其中10例髖臼包容性缺損采用骨塊打壓植骨，5例髖臼較大非包容性缺損采用結(jié)構(gòu)性植骨，松質(zhì)骨螺釘固定。

兩組患者所使用人工假體均為生物型全髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)步驟和過(guò)程嚴(yán)格遵循假體制造商提供的指南，并使用配套操作器械。

三、隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后繼續(xù)按照術(shù)前抗結(jié)核藥物方案治療，根據(jù)術(shù)中病變組織Xpert檢測(cè)、PCR結(jié)果，決定出院前是否調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案。隨訪期間再根據(jù)BAC培養(yǎng)結(jié)果，決定是否調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，并持續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)。術(shù)后1、2、3、6、12、18、24個(gè)月隨訪，對(duì)患者進(jìn)行X線攝影、CT掃描復(fù)查，觀察病灶修復(fù)、假體位置情況。同時(shí)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，以評(píng)價(jià)臨床療效。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69 分為差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況及結(jié)果

25例患者手術(shù)均順利完成，一期患者手術(shù)時(shí)間124～163 min，平均(132.4±24.2) min，術(shù)中出血量650～1000 ml，平均出血量(837.5±152.4) ml。分期患者手術(shù)時(shí)間265～352 min，平均手術(shù)時(shí)間(276.5±58.2) min；術(shù)中出血量1000～1540 ml，平均出血量(1300.6±120.7) ml。術(shù)后所有患者切口均一期愈合。

二、術(shù)后患者功能恢復(fù)及影像學(xué)隨訪結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)

25例患者術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(46.7±7.6)分，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)為(88.2±4.2)分(表1)，術(shù)后優(yōu)14例(56.0%)、良8例(32.0%)、中3例(12.0%)，優(yōu)良率達(dá)到88.0%。25例患者隨訪期間X線攝影顯示股骨柄與股骨壓配良好，未見(jiàn)股骨柄松動(dòng)、下沉。無(wú)感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞及結(jié)核復(fù)發(fā)。

表1 25例患者手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較(分，

三、并發(fā)癥及處理

一期16例患者術(shù)中發(fā)生假體周?chē)钦?例，均發(fā)生于股骨柄假體置入時(shí)，予以股骨距鋼絲環(huán)扎后再置入股骨柄，術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床3周，并嚴(yán)密隨訪，術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示患者骨折愈合良好。1例患者術(shù)后11個(gè)月自行停用抗結(jié)核藥物治療后原切口瘢痕上段出現(xiàn)直徑約1 cm竇道，有分泌物滲出，連續(xù)取分泌物行Xpert檢測(cè)、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，竇道處采取換藥后于術(shù)后12個(gè)月自行閉合，請(qǐng)結(jié)核內(nèi)科會(huì)診按照原抗結(jié)核藥物方案指導(dǎo)患者繼續(xù)抗結(jié)核治療。術(shù)后24個(gè)月該患者無(wú)髖部疼痛，能不拄拐行走及下蹲， X線攝影提示假體無(wú)松動(dòng)，目前仍處于嚴(yán)密隨訪中。

討 論

一、一期與分期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核的可行性

25例活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，在清除病灶膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織及死骨基礎(chǔ)上行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，所有患者手術(shù)切口一期愈合，恢復(fù)了行走功能。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到88%。結(jié)核處于活躍期，人工關(guān)節(jié)異物置入可能是結(jié)核復(fù)發(fā)因素之一，黏附機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌對(duì)鈦合金黏附在目前已用材料中最差[8-10]。鈦合金內(nèi)固定材料成功應(yīng)用于脊柱結(jié)核活躍病灶，并取得滿意療效。但結(jié)核分枝桿菌對(duì)聚乙烯內(nèi)襯材料黏附情況缺乏深入研究，可能是活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核人工關(guān)節(jié)置換后結(jié)核復(fù)發(fā)的不確定因素。本組臨床結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)核分枝桿菌不同于普通細(xì)菌的生物學(xué)特性?；顒?dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可以獲得較高的早中期手術(shù)成功率，改變了以往活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核必然致殘的局面，縮短了患者的治療時(shí)間，對(duì)節(jié)約醫(yī)療成本和社會(huì)成本具有重要意義。

二、有效抗結(jié)核藥物治療是治愈髖關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵

有效抗結(jié)核藥物治療是治愈髖關(guān)節(jié)結(jié)核的根本措施，手術(shù)治療是抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中重要的治療手段[11]。通過(guò)大量的對(duì)結(jié)核病患者的臨床研究，筆者總結(jié)出抗結(jié)核藥物治療有效性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床表現(xiàn)：咳痰、潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀消失，竇道分泌物減少，體質(zhì)量增加；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰抗酸桿菌涂片轉(zhuǎn)陰，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯下降，以及PCR、Xpert檢測(cè)、BAC培養(yǎng)無(wú)耐藥提示；(3) 影像學(xué)檢查：肺部病灶吸收，胸腔積液減少，膿腫范圍縮小，骨質(zhì)疏松得到改善。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)，將決定個(gè)體化手術(shù)時(shí)機(jī)。結(jié)核病灶清除不是病原學(xué)意義上的徹底病灶清除，有賴(lài)于抗結(jié)核藥物術(shù)后繼續(xù)有效發(fā)揮作用，手術(shù)清除低藥物濃度和未被檢測(cè)出藥物濃度的病變組織，重建病灶區(qū)有效藥物濃度環(huán)境，對(duì)降低耐藥發(fā)生率、提高治愈率是有益的。術(shù)后依據(jù)標(biāo)本PCR、Xpert檢測(cè)、BAC培養(yǎng)結(jié)果，可評(píng)價(jià)抗結(jié)核藥物治療的有效性，決定是否調(diào)整抗結(jié)核藥物方案。服藥期間持續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)，是降低活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核人工關(guān)節(jié)術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)的因素之一。本組患者術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～8周，平均(4.2±0.4)周，術(shù)前持續(xù)性抗結(jié)核藥物療效評(píng)價(jià)，術(shù)后依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、嚴(yán)格隨訪觀察，除1例患者術(shù)后11個(gè)月自行停藥導(dǎo)致切口出現(xiàn)竇道外，其余24例患者均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，保證了手術(shù)療效。

三、合理進(jìn)行病灶清除是減少并發(fā)癥的重要措施

合理進(jìn)行病灶清除是指徹底清除死骨、膿腫、干酪樣組織、病變滑膜組織。對(duì)硬化骨可根據(jù)文獻(xiàn)[12]的經(jīng)驗(yàn)，清除骨殼內(nèi)0.4 cm厚度范圍內(nèi)的硬化骨，對(duì)肌肉、韌帶、肌腱處采用盡可能保留有活性組織的刮除方式，可提高假體靜力、動(dòng)力穩(wěn)定性。骨質(zhì)缺損處采用自體骨植骨，根據(jù)缺損大小分別采用結(jié)構(gòu)性植骨、顆粒打壓分層植骨，盡可能保存骨量，增加術(shù)后假體骨長(zhǎng)入的概率，減少假體松動(dòng)、下沉等的發(fā)生率。

四、一期與分期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核的比較

本組25例患者中，9例采取了分期手術(shù)治療患髖，無(wú)法采取一期手術(shù)的原因主要是患者并發(fā)竇道、抗結(jié)核藥物治療后ESR下降不明顯、全身情況較差而暫時(shí)無(wú)法耐受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)結(jié)果顯示，分期手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量上較一期手術(shù)明顯增高。分期手術(shù)患者在病灶清除術(shù)后，由于軟組織張力不足，臨時(shí)假體脫位，并在假體置入術(shù)前處于持續(xù)脫位狀態(tài)，患肢明顯短縮。假體置入術(shù)中，軟組織瘢痕攣縮、異位骨化，增加假體復(fù)位難度。術(shù)后人工關(guān)節(jié)壓力明顯增高，有研究已提示人工關(guān)節(jié)內(nèi)壓力過(guò)高[13]，會(huì)增加磨損及碎屑形成，是影響術(shù)后假體穩(wěn)定性和使用壽命的因素之一[14]。筆者認(rèn)為，在排除竇道、抗結(jié)核藥物療效不明顯的情況下，應(yīng)盡可能選取一期病灶清除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，縮短治療周期，減少痛苦。

五、小結(jié)

本研究為回顧性研究，結(jié)果顯示有效的抗結(jié)核藥物治療、持續(xù)的抗結(jié)核藥物療效評(píng)價(jià)、合理選擇手術(shù)方式及病灶清除是保證手術(shù)成功、避免結(jié)核復(fù)發(fā)的必要措施。但本組患者例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，臨床療效有待增加患者例數(shù)及進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以進(jìn)一步的評(píng)估。

綜上所述，一期與分期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核有效方法之一，可達(dá)到清除病灶、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的目的；本組患者短期隨訪結(jié)果良好，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪；結(jié)核復(fù)發(fā)環(huán)節(jié)各類(lèi)因素的控制指標(biāo)有待進(jìn)行深入研究。