劉大偉 朱建坤 金鋒 王成 張運(yùn)曾 喬高鋒 趙彬

磨玻璃樣密度影(ground-glass opacity，GGO)是指在胸部CT掃描圖像上表現(xiàn)為肺密度云霧樣增高，但不掩蓋支氣管及肺血管結(jié)構(gòu)的磨玻璃樣陰影[1]。近年來，以GGO為首要表現(xiàn)的早期肺癌發(fā)病率明顯升高，已成為外科治療的主要領(lǐng)域之一[2]。同時(shí)由于我國肺結(jié)核的高發(fā)病率及高檢出率，使得臨床上以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌并發(fā)肺結(jié)核的患者屢見不鮮。由于肺結(jié)核的存在，以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌患者的診斷變得困難，同時(shí)在治療上也與單純以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌患者不同。筆者搜集山東省胸科醫(yī)院2013年1月至2018年2月確診的14例以GGO為首要表現(xiàn)的肺癌并發(fā)肺結(jié)核的患者，并進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、一般資料

搜集2013年1月至2018年2月山東省胸科醫(yī)院收治的以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌并發(fā)肺結(jié)核患者14例，其中男11例，女3例；年齡32～66歲，中位年齡55.8歲；患者中有明確肺結(jié)核病史者12例，病史5～30年，平均(20.4±3.3)年。因查體發(fā)現(xiàn)而無明顯臨床癥狀者9例，咳嗽與咳痰3例，氣促1例，并發(fā)低熱1例。有8例曾在外院按結(jié)核病予以抗結(jié)核藥物治療并進(jìn)行隨訪觀察，在隨訪過程中出現(xiàn)肺部GGO增大，密度變實(shí)。

二、方法

全部患者術(shù)前均行胸部CT增強(qiáng)掃描，包括薄層掃描加三維重建。術(shù)前有3例患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診，其余11例為術(shù)中冰凍切片病理檢查證實(shí)。依據(jù)患者結(jié)核活動(dòng)性及手術(shù)方式給予不同的規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療。手術(shù)方式依據(jù)GGO大小、病理分型及與肺結(jié)核位置關(guān)系等決定，分別采取肺葉切除、肺段切除或肺局部切除等。手術(shù)標(biāo)本均送病理科行病理檢査。

結(jié) 果

一、CT掃描所見

1.肺結(jié)核病灶：肺結(jié)核病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、條索狀改變者14例，發(fā)現(xiàn)空洞3例、胸膜鈣化7例。

2. GGO為表現(xiàn)的早期肺癌：純磨玻璃狀密度影(pGGO) 2例；其中直徑8 mm者1例，15 mm 者1例?；旌厦芏菺GO(mGGO) 12例；其中直徑6～10 mm者3例，直徑11～20 mm者8例，直徑21～30 mm者1例。14例患者中，CT掃描顯示淺分葉征象者7例，毛刺樣征象者4例，空泡征象者3例，胸膜凹陷征象者2例，腫瘤微血管征象者9例，縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑>1 cm)4例。

3.GGO為表現(xiàn)的早期肺癌與肺結(jié)核病灶的位置關(guān)系：14例肺結(jié)核患者中，病灶位于肺上葉尖后段及下葉背段者12例，基底段2例；GGO為表現(xiàn)的早期肺癌病灶位于左肺上葉3例，右肺上葉5例，右肺中葉1例，左肺下葉2例，右肺下葉3例。肺癌與肺結(jié)核病灶位于同側(cè)同葉者4例，同側(cè)異葉者2例，異側(cè)異葉者8例(圖1～6)。

二、治療情況

1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療9個(gè)月。13例陳舊性肺結(jié)核患者中，3例GGO的性質(zhì)不能確定而考慮為結(jié)核復(fù)燃，給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后手術(shù)；對(duì)5例預(yù)計(jì)將切除結(jié)核病灶所在肺葉或肺段的患者，術(shù)前2周給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，以預(yù)防結(jié)核播散；其余5例不予抗結(jié)核治療。14例患者均行手術(shù)治療(電視輔助胸腔鏡手術(shù))，有2例患者因粘連緊密、淋巴結(jié)鈣化等原因給予中轉(zhuǎn)開胸，其余患者均采用胸腔鏡手術(shù)，并順利完成。行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃10例，肺葉(GGO病灶所在處)切除加同側(cè)異葉肺結(jié)核瘤局部切除2例，肺段切除1例，楔形切除1例。術(shù)后13例患者恢復(fù)順利；1例出現(xiàn)高熱、液-氣胸，穿刺抽吸胸腔積液送實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)腺苷脫氨酶(ADA)明顯升高，結(jié)合病史診斷為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)胸腔閉式引流及規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療后痊愈。

圖1，2 患者，男,37歲。CT掃描顯示左上及左下肺陳舊性結(jié)核病灶,右下肺GGO；手術(shù)標(biāo)本行病理檢查，報(bào)告為腺癌圖3 患者，女,56歲。CT掃描顯示右上肺陳舊性結(jié)核病灶,左上肺GGO；手術(shù)標(biāo)本行病理檢查，報(bào)告為腺癌 圖4 患者，男,34歲。CT掃描顯示左上肺陳舊性結(jié)核病灶,右上肺GGO；手術(shù)標(biāo)本行病理檢查，報(bào)告為腺癌 圖5 患者，男,61歲。CT掃描顯示右上肺陳舊性結(jié)核病灶,右上肺GGO；手術(shù)標(biāo)本行病理檢查，報(bào)告為腺鱗癌 圖6 患者，男,63歲。CT掃描顯示右下肺陳舊性結(jié)核病灶,右下肺GGO；手術(shù)標(biāo)本行病理檢查，報(bào)告為鱗癌

三、手術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果

肺結(jié)核病灶標(biāo)本經(jīng)病理檢查確診為結(jié)核病者10例；其余4例不在手術(shù)切除范圍，依據(jù)病史及影像學(xué)資料確診。GGO病灶標(biāo)本的病理診斷：確診腺癌11例，其中原位腺癌(AIS) 2例、微浸潤腺癌(MIA)1例、浸潤性腺癌(IAC)8例。另有鱗癌1例、腺鱗癌1例、大細(xì)胞癌1例(圖1～6)。手術(shù)清掃的縱隔淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性(包括4例CT掃描顯示有腫大的縱隔淋巴結(jié))。

四、隨訪結(jié)果

14例患者術(shù)后進(jìn)行門診隨訪6～24個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及結(jié)核復(fù)燃等征象，生活質(zhì)量良好。

討 論

肺結(jié)核并發(fā)肺癌的報(bào)道在臨床上已屢見不鮮，文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核與肺癌并存的發(fā)生率為0.22%～2.70%，60歲以上者為10.00%～15.00%[3]。隨著低劑量CT掃描在肺癌篩查中的普及，越來越多的顯示為GGO的病灶被發(fā)現(xiàn)，由于表現(xiàn)為GGO病灶患者中惡性率高達(dá)75%～79%[4]，故GGO已成為肺結(jié)核并發(fā)早期肺癌患者常見的CT表現(xiàn)特征。

本研究中以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌并發(fā)肺結(jié)核患者以老年人多見，男性多于女性，這與我國肺結(jié)核及肺癌的發(fā)病現(xiàn)狀相符。臨床癥狀多不典型，本組14例患者因查體發(fā)現(xiàn)者有9例，咳嗽與咳痰3例，氣促1例，并發(fā)低熱1例。

文獻(xiàn)報(bào)道，由于GGO倍增時(shí)間較長使得以GGO為表現(xiàn)的肺癌不易確診[5]，尤其在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上出現(xiàn)磨玻璃狀影，常被認(rèn)為是結(jié)核病灶的滲出及增殖性病變。本組患者中自發(fā)現(xiàn)患者肺部GGO至確診肺癌，最長者為5年，一般在2周至2年(11例)，平均(13.6±2.5)個(gè)月，有8例曾按結(jié)核病予以抗結(jié)核藥物治療并進(jìn)行隨訪觀察，在隨訪過程中出現(xiàn)肺部GGO增大，密度變實(shí)，最終得以確診。

謝博雄等[6]認(rèn)為，肺癌與原發(fā)結(jié)核病灶的位置關(guān)系為影響患者預(yù)后的重要因素。肺結(jié)核與肺癌并存患者中，兩種病灶在同葉或病變有重疊者占1/2以上[7]。本研究 14例肺結(jié)核患者中GGO病灶與結(jié)核病灶位于同側(cè)同葉者4例，而異側(cè)異葉者卻有8例，與文獻(xiàn)報(bào)道不同。分析原因如下：(1)肺結(jié)核有其明確的好發(fā)部位，而GGO則無。(2)發(fā)生于結(jié)核病灶周圍的GGO易被忽視或被結(jié)核病灶所掩蓋，而在非肺結(jié)核好發(fā)部位的GGO檢出率較高。(3)可能與樣本量較少有關(guān)。

薄層CT掃描配合三維重建，以及定期動(dòng)態(tài)CT掃描觀察有助于良惡性GGO的鑒別，Kim等[8]提出GGO有如下改變時(shí)提示惡性病變：(1)有明顯分葉、空泡、胸膜凹陷征，或明顯實(shí)性成分者；(2)隨訪過程中GGO增大，病灶密度變實(shí)，或兼有腫瘤微血管CT征象者。本組患者中，通過薄層CT掃描檢查考慮為惡性并經(jīng)病理證實(shí)者11例，包括有腫瘤微血管CT征象者9例，淺分葉征象者7例，毛刺樣征象者4例，空泡征象者3例，胸膜凹陷征象者2例；并有8例在CT動(dòng)態(tài)觀察診斷過程中出現(xiàn)GGO增大，密度變實(shí)。證實(shí)了薄層CT掃描及動(dòng)態(tài)CT觀察在GGO型肺癌診斷中的重要性。

一般認(rèn)為，陳舊性肺結(jié)核并發(fā)肺癌不予抗結(jié)核藥物治療，僅對(duì)肺癌進(jìn)行放療、化療或手術(shù)治療，對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)肺癌的患者需進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月以上再行手術(shù)治療[7]。本組患者中，術(shù)前1例患者右肺上葉存在空洞性結(jié)核病灶，左肺上葉存在GGO，痰涂片抗酸桿菌“++++”，給予初治方案行抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，后施行左肺手術(shù)。陳舊性肺結(jié)核中有5例預(yù)計(jì)將切除結(jié)核病灶所在肺葉或肺段，術(shù)前2周給予患者抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，以預(yù)防結(jié)核播散。該方案緣于以下原因：(1)肺結(jié)核病灶雖穩(wěn)定，但纖維空洞內(nèi)及干酪肉芽組織中仍有結(jié)核分枝桿菌分布，如術(shù)前不進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，術(shù)野滯留的結(jié)核分枝桿菌可能會(huì)造成播散。(2)手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者免疫力降低，使得結(jié)核復(fù)燃可能性增加。故當(dāng)GGO與肺結(jié)核病灶在同一肺葉，或需一并處理肺結(jié)核病灶，則應(yīng)適當(dāng)給予正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)中，同時(shí)在肺結(jié)核的治療中也得到積極推廣[9]。但并發(fā)肺結(jié)核的患者多有胸腔內(nèi)致密粘連、淋巴結(jié)鈣化、血管不易分離等困難[10]，有時(shí)需應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口行開胸手術(shù)。本組中有2例患者因粘連緊密、淋巴結(jié)鈣化等原因給予中轉(zhuǎn)開胸，其余患者均順利完成電視輔助胸腔鏡手術(shù)。

陳東紅和支修益[11]提出，預(yù)計(jì)GGO病灶為AIS、MIA或最大徑<2 cm的GGO肺癌，可考慮采用以肺段為主的亞肺葉切除術(shù)；處于周邊的GGO，行病灶的楔形切除術(shù)；如果病灶位置較深，或在多個(gè)肺段之間，則需行肺葉切除術(shù)。而在肺結(jié)核手術(shù)中，局限性肺葉切除并發(fā)癥遠(yuǎn)高于肺葉切除，故肺葉切除為肺結(jié)核最常用的方式[10]。本研究中，4例患者CT掃描發(fā)現(xiàn)GGO與肺結(jié)核病灶在同一肺葉，距離不超過2 cm或結(jié)核病灶較廣泛，故行肺葉切除術(shù)。肺結(jié)核與GGO病灶在異側(cè)異葉者8例，筆者視GGO標(biāo)本病理檢查情況行肺葉切除6例、肺段切除1例、楔形切除1例。兩種病灶在同側(cè)異葉者2例，行肺葉(GGO病灶所在肺葉)切除加異葉肺結(jié)核瘤局部切除；其中1例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎，后經(jīng)積極抗結(jié)核藥物治療后痊愈。分析原因主要為術(shù)前未進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，切緣處有結(jié)核分枝桿菌播散所致。

目前研究認(rèn)為，Ia期表現(xiàn)為GGO的肺癌患者，病灶最大徑<8 mm，且正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(PET)檢查的最大攝取值<1.5時(shí)，或術(shù)中病理診斷為AIS者，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行縱隔淋巴結(jié)活檢，但MIA或IAC是否需淋巴結(jié)活檢尚無定論[12-13]。發(fā)生肺結(jié)核時(shí)，肺門及縱隔淋巴結(jié)易受累并發(fā)生反應(yīng)性增生，但與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)區(qū)別困難；文獻(xiàn)報(bào)道，CT掃描對(duì)并發(fā)陳舊性肺結(jié)核的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)臨床分期評(píng)估，顯示出較高假陽性率，特異度較低，故CT掃描不能有效預(yù)測這類患者肺門及縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)[14]。筆者對(duì)4例直徑>1 cm 的GGO并發(fā)肺結(jié)核、CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大的患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果表明均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。針對(duì)這部分患者，筆者認(rèn)為如果術(shù)前CT掃描顯示有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，需考慮假陽性的可能，必要時(shí)行縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢、縱隔內(nèi)鏡檢查等以進(jìn)一步明確分期。

肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的病理類型文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。管霞[15]報(bào)道的46例患者中，肺癌病灶標(biāo)本病理檢查結(jié)果以腺癌較多(43.15%)，鱗癌次之，占37.10%。而李華等[7]報(bào)道的156例患者中，鱗癌占39.7%，腺癌占34.6%，小細(xì)胞型肺癌占12.8%。表現(xiàn)為GGO的肺癌病理類型絕大部分為腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)存在的GGO病灶病理檢查結(jié)果80%為AAH、AIS、MIA或IAC[16]，如果去除炎癥、間質(zhì)纖維增生等良性病變，腺癌的比例會(huì)更高。本研究中腺癌11例，占11/14，其中AIS 2例、MIA 1例、IAC 8例，符合文獻(xiàn)報(bào)道；其余3例患者中，鱗癌1例，腺鱗癌1例，大細(xì)胞癌1例，該3例患者CT掃描顯示GGO的實(shí)性成分均超過75%，因其周圍有暈征，故納入mGGO，可能將其列為實(shí)性結(jié)節(jié)會(huì)更合適；但結(jié)核病灶的存在能否造成表現(xiàn)為GGO的非腺癌類型的增加，尚需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。