徐欽華王濤魏凱尚平福劉法敬

脊髓型頸椎?。–ervicalspondylotic myelopathy,CSM）是一種常見骨科疾病，主要由椎間盤突出、后緣骨贅、后縱韌帶骨化及黃韌帶肥厚等前后方致壓因素壓迫頸髓，引起四肢出現(xiàn)不同程度的感覺及運動障礙[1,2]。頸髓受壓節(jié)段主要分布在C3-7水平，上頸椎脊髓受壓的患者相對較少，且C1-2水平在解剖結(jié)構(gòu)上存在頸膨大，故椎管矢狀徑大而很少發(fā)生狹窄。上頸椎的椎管狹窄多由頸椎后縱韌帶骨化向上延伸并侵入椎管引起，亦可以引起四肢的麻木、無力、腱反射亢進、病理征陽性，甚至大小便失禁等脊髓受損癥狀，嚴(yán)重者可抑制呼吸中樞而危及生命[2-4]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進步，上頸椎手術(shù)不再是脊柱外科領(lǐng)域的禁區(qū)，累及 C2水平的脊髓型頸椎病亦可以通過手術(shù)減壓予以治療。李清江等[3]對延伸至寰椎的頸椎管狹窄采用頸椎管擴大成形（絲線懸吊固定）聯(lián)合 C1后弓切除術(shù)及治療，術(shù)后患者神經(jīng)功能獲得明顯改善；而趙斌等[4]對累及上頸椎的狹窄采用C1-7或C2-7的單開門椎管擴大成形微型鈦板固定術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能亦獲得顯著恢復(fù)。由于 C2棘突是頸半棘肌重要附著點，一旦椎板成形或棘突切除會使肌肉附著點丟失，使得抗軸向載荷及牽張應(yīng)力的作用減弱，術(shù)后易出現(xiàn)頸椎曲度改變，穩(wěn)定性降低，甚至較高的軸性癥狀發(fā)生率[1,5,6]。為解決這一問題，我院對累及C2水平的脊髓型頸椎病采用保留C2棘突止點的潛行減壓+全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2016年12月在我院接受手術(shù)治療的共26例累及C2水平的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均采用保留C2棘突止點的潛行減壓+全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，其中男14例，女12例，年齡50～74歲，平均（62.1±17.8）歲，病程 14～ 35個月，平均（23.9±8.8）個月。C2-3后縱韌帶骨化伴椎間盤突出者7例，C2-4后縱韌帶骨化者8例，跳躍型后縱韌帶骨化累及C2者11例；全椎板切除范圍C3-710例，C3-68例C3-58例（下方減壓范圍超過致壓物下緣一個椎體）。患者具有典型的脊髓型頸椎病癥狀[5]：上肢麻木、無力，持物不穩(wěn)或手指精細活動差，皮膚淺深感覺異常，行走不穩(wěn)，雙足有踩棉感；腱反射亢進，病理征陽性，大小便功能障礙等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后翻轉(zhuǎn)為俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，以頸后路正中縱行切開，沿項韌帶中線分離顯露減壓節(jié)段的棘突及棘上韌帶，將椎旁肌向兩側(cè)剝離，保留 C2棘突附著的頸半棘肌，顯露椎板及頸椎側(cè)塊，自 C2椎體開始，采用Magerl置釘法[7]雙側(cè)擰入側(cè)塊螺釘，以3mm高速磨在中線外側(cè)7～9 mm處雙側(cè)開槽，將椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打磨至紙樣厚度，切斷C2/3及C7/T1椎板間黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢提起，分離硬膜粘連，將椎板整體緩慢掀除，潛行咬除C2棘突基底部及椎板下半，超薄槍鉗行椎板前“穹窿型”減壓，待脊髓充分膨脹后，調(diào)整頸椎后伸曲度，將預(yù)彎的鈦棒置入“U”型槽內(nèi)并鎖定，內(nèi)置引流，絲線逐層縫合。

術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，甲基潑尼松龍40mg/d減輕脊髓水腫，待拔除引流管后戴頸托下床活動。

1.4 評估指標(biāo)

以日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）脊髓損害評分表（17分法）來評估手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況[5]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前 JOA 評分)×100%。軸性癥狀（Axial symptoms,AS）[2]：術(shù)后根據(jù)嚴(yán)重程度及對生活的影響將其分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)和良定為無軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。C5神經(jīng)麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)為無明顯原因的術(shù)后新發(fā)三角肌和（或）肱二頭肌麻痹，多數(shù)表現(xiàn)為輕度的肌無力，少數(shù)患者可合并C5皮節(jié)區(qū)感覺障礙或頑固性疼痛[8]。

1.5 影像學(xué)評價

以頸椎度曲指數(shù)（cervical curvature index,CCI）來評估手術(shù)前后頸椎曲度變化情況：在頸椎側(cè)位片上先測量 C2至C7椎體后下角連線距離a，C3、C4、C5、C6后下角至a的垂直距離為a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/a×100%[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理分析，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，無脊髓損傷或神經(jīng)癥狀加重者出現(xiàn)，平均手術(shù)時間（141.7±36.2）min，術(shù)中出血量（328.1±43.9）mL；椎板切除寬度（17.1±2.2）mm，以 JOA評分為標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)功能由術(shù)前的（7.4±2.3）分恢復(fù)為術(shù)后3個月時的（12.3±3.1）分及末次隨訪時的（13.5±3.3）分，不同時間點比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（=34.526，=0.000），末次隨訪時神經(jīng)功能改善率達到（63.7±12.5）%。頸椎曲度指數(shù)術(shù)前的（13.6±3.7）%，增加到術(shù)后 3個月時的（16.8±4.3）%及末次隨訪時減小為（16.2±4.2）%，手術(shù)前后比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=4.529，P=0.014）。

術(shù)后出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹患者 2例，發(fā)生率為 7.7%（2/26）。根據(jù)軸性癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例，良8例，可2例，差2例，AS發(fā)生率15.4%。

隨訪時間13～20個月，平均（15.2±4.4）個月，隨訪過程中無螺釘松動、脫出及移位現(xiàn)象發(fā)生。

典型病例：患者，男，52歲，雙上肢麻木伴行走無力3年，見圖1。

圖1 A.術(shù)前X線示：頸椎曲度變直，椎體后緣骨化物影；B、C.術(shù)前CT示：C2-4水平后縱韌帶骨化，C2突出部位直徑8.1mm，椎管侵占率a/b=63.2%；D.MRI示：C2-5水平椎管狹窄，脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號；E.術(shù)中行保留C2棘突潛行減壓（箭頭示），C3-6全椎板切除側(cè)塊螺釘固定；F.術(shù)后X線示：頸椎曲度較前改善，內(nèi)固定物穩(wěn)定存在

3 討論

頸后路全椎板切除作為一種間接減壓術(shù)式，主要通過增加椎管矢狀徑并在弓弦原理的作用下使脊髓向后“漂移”，從而避開前方致壓物，以達到緩解脊髓壓迫的目的[9]。與前路相比，后路椎板減壓具有視野開闊，便于操作，手術(shù)風(fēng)險小，可解決多節(jié)段脊髓受壓問題，但單純?nèi)蛋迩谐箢i椎后凸畸形的發(fā)生率較高，這與棘突、椎板維穩(wěn)結(jié)構(gòu)的缺失及肌肉、韌帶復(fù)合體失去錨定點導(dǎo)致張力降低有關(guān)[10]。因此，保留肌肉附著點完整并借助內(nèi)固定物的固定來有效維持頸椎曲度顯得尤為重要。李清江等[3]對17例高位脊髓型頸椎病患者行 C1后供切除聯(lián)合 C2-7椎板開門擴大成形縫合術(shù)，雖然術(shù)后獲得較好的神經(jīng)改善率，但有2例患者頸椎由前凸變?yōu)橹毙危?例則由直形變?yōu)楹笸够巍u等[11]采用全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療脊髓型頸椎病伴有后凸畸形患者，頸椎曲度指數(shù)術(shù)后得到明顯改善。李鵬飛等[12]發(fā)現(xiàn)與單開門和單純?nèi)蛋寤颊呦啾?，接受?cè)塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率最低，說明側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ㄐЧ顬榇_切。

為增加術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性，筆者對所納入的患者采用側(cè)塊螺釘固定，術(shù)中可以借助鈦棒的預(yù)彎作用對頸椎曲度不良患者進行有效矯正，從而恢復(fù)其生理性前凸；頸椎曲度指數(shù)術(shù)前的（13.6±3.9）%增加到術(shù)后3個月時的（16.8±4.3）%及末次隨訪時減小為（16.2±4.2）%，說明側(cè)塊螺釘?shù)闹踩朐诔C正頸椎序列上效果顯著。有研究表明，對于頸椎后縱韌帶骨化患者，K線（+）的JOA評分改善率要優(yōu)于K線（－）患者[13]；而頸椎曲度的改變可以使K線的位置及陰陽結(jié)果發(fā)生改變[14]。為此，筆者術(shù)中已注意調(diào)整頸椎后伸曲度，并將預(yù)彎的鈦棒曲度盡量加大，從而增加頸椎曲度，促進脊髓向后漂移，盡量促使術(shù)后患者K線轉(zhuǎn)為（+），從而保證了神經(jīng)恢復(fù)的效果[2]。

頸半棘肌作為頸后肌群中最重要的伸肌，其起于上胸椎橫突，止于 C2-5椎體的棘突，尤以 C2棘突上的止點最為重要，其收縮時所產(chǎn)生的后伸力距占頸后肌群收縮總力距的37%[15]。因此，頸半棘肌聯(lián)合 C2棘突所構(gòu)成的力學(xué)穩(wěn)定裝置在保持頸椎后方張力和維持生理前凸上發(fā)揮極其重要的作用[1,5,15]。在本研究中，由于所納入的患者其頸髓受壓節(jié)段已上延到C2水平，若采用C2椎板切除術(shù)雖可以解除高位脊髓壓迫，但將對頸半棘肌附著點造成極大的破壞。因此，需要探尋一種兼顧脊髓減壓與保留肌肉附著點的術(shù)式來治療這一骨科疾病。

李玉偉等[16]采用保留C2、C3棘突肌肉止點的C4-7單開門椎管擴大成形術(shù)來治療脊髓型頸椎病，術(shù)中僅切除 C3椎板下半部分，這樣可以保護頸半棘肌，減少頸椎曲度丟失及軸性癥狀的發(fā)生。在借鑒上述經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，筆者嘗試采用切除C2椎板下半部分及C2棘突基底部，并用超薄槍鉗對C2椎板前方進行潛行減壓，使椎板呈“穹窿型”，這樣可以充分保留頸半棘肌附著點，增加了頸后肌群的張應(yīng)力及頸椎穩(wěn)定性，從而降低術(shù)后AS的發(fā)生。術(shù)后隨訪有4例患者發(fā)生AS，發(fā)生率為15.4%（4/26），明顯低于李清江等[3]所報道的采用C1后弓切除C2-7椎管擴大成形18.8%（6/32）的AS發(fā)生率。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17]，過寬的椎板切除會使得C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯增高。因為脊髓一旦失去椎板的限制會出現(xiàn)過度“漂移”，這樣會增加神經(jīng)根的張應(yīng)力，由于C5椎體處于弓弦頂部，此處脊髓的后移距離最大，神經(jīng)根過度牽拉，在缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多重因素的作用下發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹現(xiàn)象[18]。有文獻報道[19]，C5水平的平均脊髓橫徑僅為13 mm。因此椎板的切除寬度至少要超過相應(yīng)節(jié)段脊髓的橫徑。在劉炳智等[20]研究中，他們亦采取在中線外側(cè)7～9 mm處開槽，發(fā)現(xiàn)并沒有影響到神經(jīng)功能恢復(fù)率，但可以降低 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。在本研究中，筆者亦采取中線外7～9mm雙開槽的方法減壓，椎板平均切除寬度控制在（17.1±2.2）mm，超出了脊髓橫徑，亦限制了脊髓的過度后移，此方法并沒有影響到患者神經(jīng)功能恢復(fù)，末次隨訪時神經(jīng)功能改善率達到63.7%，與郝喜榮等[2]所報道的微型鈦板固定術(shù)（63.9%）、絲線懸吊固定術(shù)（62.8%）及錨釘懸吊固定術(shù)（61.8%）的恢復(fù)率基本相同，但卻降低了C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率（7.7%）。

由于累及 C2水平的脊髓型頸椎病患者臨床相對較少，故所納入的樣本數(shù)偏少，其得出的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚；此外，本研究未設(shè)置有效的臨床對照組，所得結(jié)論仍需大樣本、多中心的隨機對照研究加以證實。