趙磊 王鋼銳*祁義民 鄭圣鼐 曾逸文 楊雷

髕骨是組成伸膝活動(dòng)的重要裝置，其主要作用是減少股四頭肌肌腱與股骨髁軟骨之間的摩擦，維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，有車(chē)鏈的作用[1]。髕骨骨折占全身各部位骨折的0.5%～1.5%[2]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[3]，當(dāng)骨折塊分離移位超過(guò)3mm或者關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”形成超過(guò)2mm被認(rèn)為是有手術(shù)指征[4]。手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會(huì)普遍存在的問(wèn)題[5]，老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，外傷后髕骨骨折往往呈現(xiàn)粉碎性，在治療上難度很大。

目前，治療髕骨粉碎性骨折最常用的方法是克氏針張力帶固定[6]，但仍存在克氏針以及鋼絲松動(dòng)滑脫等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后狀況。因此，探討更為有效的髕骨骨折內(nèi)固定治療方式成為臨床研究的重點(diǎn)。髕骨針是近年來(lái)部分學(xué)者提出的一種新型內(nèi)固定手段，類(lèi)似于是傳統(tǒng)張力帶鋼絲內(nèi)固定的發(fā)展，采用針尾帶孔自折式髕骨針對(duì)髕骨骨折部位采用鋼纜進(jìn)行穿行和固定，從而對(duì)骨折部位起到加固的作用。為進(jìn)一步明確髕骨針在老年髕骨粉碎性骨折治療中的療效及預(yù)后狀況，對(duì)我科自2014年1月至2017年1月收治的共62例老年患者髕骨粉碎性骨折展開(kāi)研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2014年1月至2017年1月收治的62例老年髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)表法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組31例患者，年齡為60～85歲，平均（65.22±3.22）歲；對(duì)照組31例患者，年齡為61～80歲，平均（65.60±3.10）歲。兩組患者的年齡、性別、外傷原因及骨折部位等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。骨折均為閉合性粉碎性骨折，AO分型均為C型。均常規(guī)行X線(xiàn)及CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)周?chē)喟l(fā)性骨折，病理性骨折，開(kāi)放性骨折，血糖控制不理想的糖尿病患者和血壓控制不好的高血壓患者。

1.2 治療方法

兩種方法均由同一組醫(yī)生所完成。觀察組采用髕骨針（規(guī)格：直徑1.0 mm/1.5 mm/2.0 mm）。具體手術(shù)步驟為：患者取仰臥位，行腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉，患肢驅(qū)血后上氣囊止血帶并標(biāo)記時(shí)間。常規(guī)消毒、鋪單后，作髕骨前方直切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，將皮瓣?duì)坷騼蓚?cè)，充分暴露髕骨、股四頭肌擴(kuò)張部及骨折部位；充分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨片及積血，清理嵌入骨折斷端的軟組織，復(fù)位后予以大巾夾或者可吸收縫線(xiàn)縫合臨時(shí)固定，根據(jù)術(shù)中骨折情況及碎骨塊大小，采用合適直徑的髕骨針，垂直于骨折線(xiàn)鉆入，側(cè)位固定針位于髕骨前后徑中部，并從對(duì)側(cè)穿出。用配套的鈦纜從髕骨針尾部針眼處穿入，繞過(guò)對(duì)側(cè)髕骨針，在髕骨表面“8”字結(jié)扎，使鈦纜貼緊髕骨一極骨面，“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)復(fù)位良好，將鈦纜穿入卡扣，用拉緊鉗拉緊鈦纜，夾緊鉗夾緊卡扣。折斷髕骨針的可折斷部分，如果需要，剪斷鉗剪短多余髕骨針，將髕骨針尾部及鈦纜卡扣埋于軟組織中。對(duì)髕骨支持帶及擴(kuò)張部進(jìn)行修補(bǔ)，常規(guī)放置引流片，逐層縫合皮膚（見(jiàn)圖1A-D）。對(duì)照組則采用張力帶鋼絲對(duì)患者進(jìn)行治療。即在術(shù)中不采用髕骨針，應(yīng)用張力帶鋼絲對(duì)髕骨骨折部位進(jìn)行常規(guī)的張力帶固定，手工收緊鋼絲，形成克氏針張力帶（見(jiàn)圖1H-K）。其余與觀察組相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后加壓包扎固定，無(wú)需石膏外固定。預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物48 h。術(shù)后麻醉清醒后即可進(jìn)行骨折周?chē)∪獾乳L(zhǎng)收縮功能鍛煉，并無(wú)痛下活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后1 d CPM 機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，開(kāi)始練習(xí)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，并主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～7d在助行器輔助下練習(xí)不負(fù)重行走。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始練習(xí)負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分析比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間，參照Bostman髕骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組研究的治療效果，28～30分是優(yōu)、20～27分是良、19分及以下為差，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。即從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、助行、工作、股四頭肌萎縮、打軟腿、滲出和上下樓梯等方面評(píng)估兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)屈曲度和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥綜合判斷療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后攝患膝X線(xiàn)片，兩組患者骨折均獲得良好復(fù)位。62例患者均得到隨訪(fǎng)，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)2年（見(jiàn)圖1E-M）。

2.1 兩組手術(shù)療效指標(biāo)分析

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 手術(shù)療效指標(biāo)

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)分析

觀察組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），Bostman評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3，見(jiàn)圖1G、N。

表3 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.32%）明顯低于對(duì)照組（29.03%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥

圖1 A.髕骨針術(shù)前正位X線(xiàn)片；B.髕骨針術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片；C.髕骨針術(shù)后正位X線(xiàn)片；D.髕骨針術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片；E.髕骨針術(shù)后3個(gè)月正位X線(xiàn)片；F.髕骨針術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線(xiàn)片；G.髕骨針術(shù)后3個(gè)月功能照片；H.克氏針張力帶術(shù)前正位X線(xiàn)片；I.克氏針張力帶術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片；J.克氏針張力帶術(shù)后正位X線(xiàn)片；K.克氏針張力帶術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片；L.克氏針張力帶術(shù)后3個(gè)月正位X線(xiàn)片；M.克氏針張力帶術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線(xiàn)片；N.克氏針張力帶術(shù)后3個(gè)月功能照片

3 討論

目前，老年髕骨粉碎性骨折多采取手術(shù)治療。克氏針張力帶固定是目前治療髕骨粉碎性骨折最常用的方法。但存在較多的術(shù)后并發(fā)癥：如克氏針及鋼絲刺激皮膚，克氏針及鋼絲松動(dòng)、滑脫、斷裂、內(nèi)固定失?。诲憻捿^晚導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

為了減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，新型髕骨針系統(tǒng)在傳統(tǒng)的克氏針?shù)摻z張力帶的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些改進(jìn)，新型髕骨針系統(tǒng)采用的是髕骨針加鈦纜張力帶固定技術(shù)，髕骨固定針固定骨折，髕骨針尾部帶圓孔且可折斷，術(shù)中無(wú)需折彎固定針的尾部，鈦纜沿髕骨針尾部的圓孔中穿過(guò)，貼近髕骨緣，使髕骨針無(wú)法上下滑動(dòng)，使髕骨針與鈦纜形成一整體，更加符合張力帶原則，防止張力帶的脫落，還可控制固定針的旋轉(zhuǎn)，克服了傳統(tǒng)克氏針張力帶技術(shù)中因克氏針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的滑脫倒退。固定針的可折斷式設(shè)計(jì)，還方便了術(shù)中操作。本文的對(duì)比試驗(yàn)由于髕骨針的方便設(shè)計(jì)使得手術(shù)時(shí)間明顯減少。

髕骨針?biāo)褂玫拟伬|是金屬鈦制產(chǎn)品，和鋼絲相比，其抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損能力均占優(yōu)，鈦纜不易斷裂，韌性好，硬度與皮質(zhì)骨相近，通過(guò)專(zhuān)用拉緊鉗收緊鈦纜，能很好掌握鈦纜的松緊度，更加貼近骨質(zhì)，能最大程度發(fā)揮鈦纜的張力帶作用，不會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成破壞，又不易發(fā)生髕骨表面的切割，這在老年髕骨粉碎性骨折患者當(dāng)中更有意義，能使膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉。臨床上使用的鋼絲是通過(guò)老虎鉗扭緊或打結(jié)固定，而鈦纜是通過(guò)特制的卡扣夾在一起，夾緊鉗加緊卡扣，更加持久穩(wěn)固，而且固定處不會(huì)顯得臃腫。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于收緊鈦纜的技術(shù)，收緊之前先將鈦纜盡量拉緊，使鈦纜產(chǎn)生足夠張力，然后再用專(zhuān)用拉緊器收緊鈦纜。鈦纜的組織相容性佳，生物力學(xué)性能好，不會(huì)導(dǎo)致局部疼痛、皮膚軟組織損傷等，不易引起滑囊炎，術(shù)后可以早期使用CPM機(jī)鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[8]。

髕骨針的設(shè)計(jì)更加符合力學(xué)原則和張力帶原則。在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)中，髕骨表面承受著較大張力，有明顯分離趨勢(shì)[9]，髕骨針尾部有針孔，經(jīng)過(guò)髕骨針兩端捆扎鈦纜，形成一體，其不僅可以避免髕骨針退出，同時(shí)也能夠避免鈦纜出現(xiàn)滑脫或者在髕骨表面移位兩種現(xiàn)象，可消除粉碎性骨塊向其他方位移動(dòng)，在膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)，股骨髁對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的作用力轉(zhuǎn)化為對(duì)斷面的壓力，使碎骨塊向中間聚集，保證髕骨的穩(wěn)定性。從而符合髕骨的生物力學(xué)并達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定需求。鈦纜在髕骨表面“8”字捆扎包繞在骨表面形成張力帶，對(duì)各骨折塊起到環(huán)扎固定作用，所以其對(duì)髕骨粉碎性骨折既有骨內(nèi)固定也有骨外固定的作用。

總之，采用髕骨針治療老年髕骨粉碎性骨折，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著，值得廣泛推薦。