張倩，張寧，劉金鳳，單守勤

1.海軍青島第一療養(yǎng)院，山東青島市266071；2.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海市200433

腦卒中是世界上發(fā)病率和成年人致殘率最高的疾病之一[1-2]，腦卒中后康復(fù)對(duì)促進(jìn)幸存者功能康復(fù)、減輕長(zhǎng)期殘疾產(chǎn)生重要作用[3]。約1/3腦卒中患者在發(fā)病后出現(xiàn)抑郁癥狀[4-6]。卒中后抑郁(post-stroke depres-sion,PSD)會(huì)阻礙腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，影響生活質(zhì)量，并會(huì)導(dǎo)致不良的長(zhǎng)期結(jié)局[7-8]。

正念是指對(duì)當(dāng)下的一種不評(píng)判、開(kāi)放、有意向的意識(shí)狀態(tài)[9]。正念訓(xùn)練通過(guò)減少適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)策略，以及固化的、反身性行為和情緒認(rèn)知模式，促進(jìn)健康和幸福水平[10]。正念干預(yù)療法廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代健康保健系統(tǒng)，對(duì)健康結(jié)局有積極效果[11]。

將正念干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)，所包含樣本量均較小，未有相關(guān)系統(tǒng)綜述和Meta分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究收集將正念療法應(yīng)用于腦卒中患者情緒障礙的研究，進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：臨床診斷明確的腦卒中(腦梗死和腦出血)患者，年齡>18歲，排除認(rèn)知、聽(tīng)覺(jué)障礙。

干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用正念干預(yù)療法；對(duì)照組采用主動(dòng)干預(yù)(常規(guī)心理疏導(dǎo)和健康教育)和被動(dòng)干預(yù)控制(等待控制)。為避免干預(yù)措施異質(zhì)性過(guò)高，排除主要聚焦于身體訓(xùn)練的正念干預(yù)措施和/或在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的正念干預(yù)(太極拳、氣功和瑜伽等)的研究。

情緒結(jié)局指標(biāo)：抑郁評(píng)分。

排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述、述評(píng)；未報(bào)告Meta分析所需數(shù)據(jù)(如均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane圖書(shū)館、PubMed、EMBASE、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。時(shí)間范圍自建庫(kù)至2017年12月，采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式。

英文檢索詞："stroke"AND("medita*"OR"mindful*"OR"MBSR"OR"MBCT")。

中文檢索詞：(腦卒中OR腦中風(fēng)OR腦血管意外)AND(正念OR冥想)。此外，還對(duì)所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員閱讀檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘 要，對(duì)初步納入的文獻(xiàn)閱讀全文，提取資料。制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)內(nèi)容提取表，包括納入文獻(xiàn)、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)方法、評(píng)價(jià)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員按照Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，內(nèi)容包括隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生、是否進(jìn)行分配方案的隱藏、是否采用盲法、不完整結(jié)果資料、選擇性報(bào)告結(jié)果。同時(shí)采用Jadad評(píng)分對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，1~3分為低質(zhì)量，4~7分為高質(zhì)量。2名評(píng)價(jià)員共同討論每篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，若存在分歧，由第三者進(jìn)行仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。對(duì)于連續(xù)變量，若采用相同測(cè)量工具，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；若采用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)及其95%CI。

研究間異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，且I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)行亞組分析，探討其異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索查重后初步獲得87篇文獻(xiàn)，其中中文12篇，英文75篇。對(duì)標(biāo)題和摘 要進(jìn)行初篩，排除54篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)28篇；1篇文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)不符合Meta分析標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)與原作者取得聯(lián)系獲得數(shù)據(jù)后納入。最終納入文獻(xiàn)5篇，中文4篇，英文1篇。見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

5篇文獻(xiàn)為2012年至2017年刊出，來(lái)自中國(guó)和瑞典。共納入研究對(duì)象313例，3項(xiàng)研究(237例)診斷為PSD，1項(xiàng)研究(16例)為腦卒中后精神疲勞，1項(xiàng)研究(60例)為腦卒中后偏癱、未達(dá)到PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組均采用正念訓(xùn)練方法，其中2項(xiàng)研究實(shí)施正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，3項(xiàng)研究實(shí)施正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)。詳見(jiàn)表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Jadad評(píng)分，納入的5項(xiàng)研究中，高質(zhì)量文獻(xiàn)[12,14-15]3篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)[13,16]2篇。見(jiàn)表2。納入研究的主要偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于盲法的實(shí)施，這是由于在干預(yù)過(guò)程中，實(shí)施者和研究對(duì)象均需親自參與，無(wú)法做到盲法。5項(xiàng)研究中，3項(xiàng)[12,14-15]說(shuō)明了隨機(jī)方案，但隨機(jī)分配方案不清楚。見(jiàn)表2、圖2、圖3。

4篇文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基線比較[13-16]，其中3項(xiàng)研究?jī)山M間基線可比；1項(xiàng)干預(yù)組病程長(zhǎng)于對(duì)照組，但結(jié)果顯示病程與其他結(jié)局變量不相關(guān)[16]。

由于納入文獻(xiàn)少于10篇，沒(méi)有進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)[17]。

2.4 Meta分析

5篇文獻(xiàn)共納入患者313例，其中試驗(yàn)組156例，對(duì)照組157例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.03，I2=81%，存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001。見(jiàn)圖4。

由于研究間差異較大，故分別按訓(xùn)練方法、抑郁程度和病程，進(jìn)行亞組分析。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目百分比

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估

2.4.1 按訓(xùn)練方法分組

3項(xiàng)研究實(shí)施MBSR，2項(xiàng)實(shí)施MBCT。

實(shí)施MBSR的3項(xiàng)研究共納入患者164例，其中試驗(yàn)組81例，對(duì)照組83例。I2=55%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(SMD=-1.26,Z=4.48,P<0.001)。

實(shí)施MBCT的2項(xiàng)研究共納入患者149例，其中試驗(yàn)組75例，對(duì)照組74例。I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異(SMD=-0.84,Z=1.29,P=0.20)。

見(jiàn)圖5。

2.4.2 按抑郁水平分組

3項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象診為PSD，共納入237例，其中試驗(yàn)組119例，對(duì)照組118例。I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(SMD=-1.47,Z=9.99,P<0.001)。見(jiàn)圖6。

2項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象未達(dá)到PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入76例，其中試驗(yàn)組37例，對(duì)照組39例。I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異(SMD=-0.23,Z=1.00,P=0.32)。見(jiàn)圖7。

2.4.3 按病程分組

僅1項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象處于急性期(<14 d)。3項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象處于恢復(fù)期(>10周)，共納入185例，其中試驗(yàn)組92例，對(duì)照組93例。I2=44%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(SMD=-1.31,Z=7.98,P<0.001)。見(jiàn)圖8。

圖4 正念干預(yù)對(duì)腦卒中患者抑郁評(píng)分的影響

圖5 不同正念干預(yù)方法對(duì)腦卒中患者抑郁評(píng)分的影響

圖6 正念干預(yù)療法對(duì)PSD患者抑郁評(píng)分的影響

圖7 正念干預(yù)療法對(duì)非PSD患者抑郁評(píng)分的影響

圖8 正念干預(yù)療法對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者抑郁評(píng)分的影響

3 討論

PSD是腦卒中后的主要心境障礙，總體發(fā)生率高達(dá)40%~50%。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外腦卒中康復(fù)相關(guān)指南均將對(duì)PSD的篩查和治療作為一級(jí)推薦[18-19]。本研究顯示，正念訓(xùn)練可降低腦卒中患者抑郁水平；進(jìn)一步分析表明，正念訓(xùn)練對(duì)PSD患者干預(yù)效果明顯，納入的研究同質(zhì)性高，結(jié)果可信。

正念訓(xùn)練是一個(gè)與自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過(guò)程，能增強(qiáng)個(gè)體對(duì)當(dāng)下的專(zhuān)注感知能力，提高自我意識(shí)的控制水平，進(jìn)而降低自我感受到的痛苦程度，提高幸福感水平。相關(guān)神經(jīng)電生理及影像學(xué)研究證實(shí)[20-21]，正念冥想實(shí)踐對(duì)大腦控制意識(shí)和情緒的區(qū)域產(chǎn)生積極作用，成人大腦會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑。推測(cè)腦卒中患者接受正念訓(xùn)練，能通過(guò)對(duì)自我覺(jué)察或自我意識(shí)的調(diào)控，成功應(yīng)對(duì)腦卒中及其帶來(lái)的負(fù)性刺激，避免不良情緒發(fā)生。

常見(jiàn)的以正念為基礎(chǔ)的心理治療方法有MBSR和MBCT。MBSR由喬·卡巴金創(chuàng)立，是用于緩解壓力的團(tuán)體訓(xùn)練課程，目前已應(yīng)用于癌癥和慢性疼痛等患者，能有效緩解患者心理問(wèn)題[22]。本研究顯示，MBSR對(duì)緩解腦卒中患者抑郁有良好作用，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。

本研究納入的3項(xiàng)MBSR干預(yù)研究干預(yù)時(shí)長(zhǎng)均為8周。有研究顯示[23]，對(duì)大學(xué)生進(jìn)行8周正念訓(xùn)練，對(duì)抑郁的效果優(yōu)于4周訓(xùn)練。對(duì)艾滋病患者M(jìn)BSR干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析顯示[24]，MBSR對(duì)抑郁和心理壓力均有良好作用，治療最好能達(dá)到6個(gè)月。由于正念訓(xùn)練的核心在于協(xié)助訓(xùn)練者控制自我意識(shí)、轉(zhuǎn)變思維模式，而這種思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變需要一定的時(shí)間。今后應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步研究，驗(yàn)證不同干預(yù)時(shí)間對(duì)干預(yù)效果的影響。

本研究顯示，尚無(wú)證據(jù)表明MBCT對(duì)改善抑郁情緒有促進(jìn)作用。但由于該亞組僅2篇文獻(xiàn)，且異質(zhì)性較高，故需謹(jǐn)慎，尚需進(jìn)一步研究。

PSD可發(fā)生于腦卒中后各時(shí)期。Hackett等[4]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，約1/3腦卒中患者在急性期、亞急性期或長(zhǎng)期隨訪階段出現(xiàn)抑郁癥狀。

本組3項(xiàng)研究納入恢復(fù)期(長(zhǎng)期隨訪階段)患者，結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練有助于恢復(fù)期患者抑郁水平下降。

國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中急性期患者情緒障礙的干預(yù)研究開(kāi)展較少，本組僅1項(xiàng)研究，無(wú)法進(jìn)行Meta分析，需要更多研究驗(yàn)證正念訓(xùn)練對(duì)急性期患者抑郁的影響。

本次Meta分析僅檢索公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，有發(fā)表偏倚的可能，尤其某些亞組包含文獻(xiàn)過(guò)少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。本次研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，均為B級(jí)，且有些研究樣本量較小，一定程度上影響分析質(zhì)量。

PSD易患因素包括腦卒中的嚴(yán)重程度、疾病導(dǎo)致的功能和認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，以及患者本身的性格特質(zhì)[6]。但本研究納入的文獻(xiàn)均沒(méi)有對(duì)研究對(duì)象的易患因素進(jìn)行描述和分類(lèi)，在一定程度上影響對(duì)干預(yù)效果的判斷。

綜上所述，本研究顯示，正念訓(xùn)練可以有效降低腦卒中患者的抑郁水平，值得進(jìn)一步研究，特別是針對(duì)具體訓(xùn)練方法、適應(yīng)癥、介入時(shí)機(jī)的研究。