（續(xù)上期）

6 兒童常見眼病與屈光的關(guān)系

兒童有不少眼病與屈光相關(guān)，或?yàn)榘殡S、或?yàn)橐蚬?，可統(tǒng)稱為屈光性眼病。如屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、屈光不正性弱視、調(diào)節(jié)性近視、眼外傷、上瞼下垂、角膜病變、虹睫炎、先天或后天晶狀體疾病、青光眼、先天遺傳性眼病等。了解研究其表現(xiàn)特點(diǎn)，正確認(rèn)識(shí)眼病與屈光兩者之間的關(guān)系，有利于對(duì)眼病的治療及預(yù)后作出較為客觀的判斷。

7 兒童屈光異常的矯治原則

7.1 早預(yù)防、早干預(yù)

早期干預(yù)，給予盡早、合理的矯治。矯治年齡盡量不要錯(cuò)過視力發(fā)育的敏感期，即使年齡偏大，異常程度較重，矯治亦不應(yīng)輕易放棄。相關(guān)眼病均應(yīng)爭(zhēng)取盡早治療，并功能性矯治。但是斜視不應(yīng)盲目過早手術(shù)，而應(yīng)該根據(jù)屈光狀態(tài)和注視性質(zhì)先行屈光矯治和弱視治療，有建立雙眼視的基礎(chǔ)時(shí)再行手術(shù)治療。而先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂為防形覺剝奪性弱視，則應(yīng)盡早處理。

7.2 “矯”與“治”意義不同

屈光異常的“矯”與“治”意義不同，前者指光學(xué)矯正（對(duì)癥），后者為病變治療（對(duì)因）。光學(xué)矯正法包括配鏡及手術(shù)，但在現(xiàn)有條件下，兒童均取配鏡。矯治方法不僅要求有效、而且還要求合理、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無(wú)害，對(duì)于兒童還應(yīng)特別注意實(shí)施中的依從性 。

7.3 兒童近視眼矯治的目的

兒童近視眼矯治目的為提高遠(yuǎn)視力，控制近視發(fā)展，防治并發(fā)癥。近兩年，近視防控引起了國(guó)家及整個(gè)社會(huì)的廣泛關(guān)注，共同呵護(hù)好孩子的眼睛需要全社會(huì)一起行動(dòng)。在近視防控方面，科學(xué)的方法才是硬道理。首先，要明確對(duì)于未發(fā)生近視的孩子來(lái)說(shuō)，預(yù)防近視優(yōu)先考慮且最佳的方法是“良好的用眼習(xí)慣+戶外活動(dòng)”，不建議長(zhǎng)期滴低濃度阿托品。其次，傳統(tǒng)、自然的方法也是最有效的方法，對(duì)于已經(jīng)形成真性近視的孩子來(lái)說(shuō)，配鏡是控制近視的首選，家長(zhǎng)應(yīng)該明確一點(diǎn)——近視是不可被治愈的，只能通過有效的方法進(jìn)行防控，其中有效的方法除了每日必要的2小時(shí)的戶外運(yùn)動(dòng)外，就是要帶孩子到眼科醫(yī)院、眼鏡店進(jìn)行專業(yè)驗(yàn)配框架眼鏡、角膜塑形鏡。最后，家長(zhǎng)們不要過分相信網(wǎng)絡(luò)代購(gòu)的低濃度阿托品，其一，藥物是否是正品尚且不知；其二，阿托品是藥物，在近視防控方面尚且還未得到百分百的佐證，如果沒有在專業(yè)眼科醫(yī)生指導(dǎo)下擅自使用，對(duì)于孩子脆弱的眼睛來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種巨大的傷害，所以，家長(zhǎng)們需謹(jǐn)慎。

7.4 兒童驗(yàn)光與配鏡的主要作用

兒童驗(yàn)光與配鏡有其特殊性，是一種醫(yī)療行為，目的并非僅為光學(xué)矯正、增進(jìn)視力，而主要在于治療、促進(jìn)視覺功能的正常發(fā)育。要在正確掌握兒童屈光特點(diǎn)、變化規(guī)律及與斜視關(guān)系的基礎(chǔ)上，明確戴鏡目的，是治療性配鏡還是增視性配鏡等分別對(duì)待，并通過準(zhǔn)確、客觀的診斷性驗(yàn)光，根據(jù)不同需要，合理處方、選擇合適眼鏡。遠(yuǎn)視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據(jù)，如一些屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、遠(yuǎn)視、混合散光患兒初戴鏡時(shí)遠(yuǎn)視力不僅未見改善，而且復(fù)查時(shí)亦有可能不見提高甚至更差，或戴鏡視力與不戴鏡一樣。然而，通過檢查常可發(fā)現(xiàn)其他功能指標(biāo)已有明顯改善。要與家長(zhǎng)充分交流與溝通，取得家長(zhǎng)的信任與合作，為孩子提供一個(gè)科學(xué)合理的矯治處方。兒童配鏡處方均應(yīng)以靜態(tài)屈光為基礎(chǔ)，以客觀驗(yàn)光為依據(jù)，特別是不能依據(jù)縮瞳后的動(dòng)態(tài)屈光和視力來(lái)確定眼鏡處方。一些患兒即便動(dòng)態(tài)屈光已呈現(xiàn)明顯近視，亦不應(yīng)隨意處方近視鏡片，不要盲目迎合或滿足患兒及家長(zhǎng)的要求隨意更改眼鏡處方的度數(shù)。

生理性遠(yuǎn)視眼不要過早配鏡，可隨訪觀察。屈光度較高、顯著散光、屈光參差應(yīng)早期配鏡，并且長(zhǎng)期堅(jiān)持戴鏡，輔以遮蓋及訓(xùn)練，防治弱視，保持或恢復(fù)雙眼視覺功能，亦可試配接觸鏡。沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼配鏡處方一般要扣除生理值，以保障調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育。一些遠(yuǎn)視患兒初戴鏡時(shí)，可能不適應(yīng)，只要處方準(zhǔn)確合理，亦不要輕易更改或放棄?？筛鶕?jù)視力、屈光及眼位等情況指導(dǎo)適應(yīng)方法（如試點(diǎn)1%阿托品眼膏）。強(qiáng)調(diào)定期或及時(shí)隨訪，以便了解屈光與視力動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)更換眼鏡。伴有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼，即使遠(yuǎn)視度數(shù)在生理值內(nèi)，也不要放棄配戴眼鏡，堅(jiān)持戴鏡半年，確認(rèn)內(nèi)斜與調(diào)節(jié)無(wú)關(guān)，單眼內(nèi)斜轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币暬螂p眼視力相近以后進(jìn)行手術(shù)治療。

8 兒童屈光性眼病的早期檢查

防治兒童斜視弱視等屈光性眼病的關(guān)鍵是如何能早期發(fā)現(xiàn)。我們知道只有早期發(fā)現(xiàn)，才可能進(jìn)行早期治療，才可能在較短療程內(nèi)獲得較好的療效。3歲以內(nèi)是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，但是這時(shí)期內(nèi)的兒童又不會(huì)認(rèn)視力，這就給早期發(fā)現(xiàn)屈光不正帶來(lái)了很大的困難。為規(guī)范兒童保健工作，提高兒童保健工作人員的技術(shù)水平，自2006年8月起，原衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司委托中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心啟動(dòng)了全國(guó)兒童保健服務(wù)規(guī)范的制定工作，2013年正式發(fā)布《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》。規(guī)范要求健康兒童應(yīng)當(dāng)在出生后28～30天進(jìn)行首次眼病篩查，分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時(shí)進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查，以達(dá)到篩查弱視的目的，并且建立完善的篩查和隨訪體系，將會(huì)有效降低兒童斜視、弱視、屈光不正等的發(fā)病率。

8.1 視力檢查

兒童視覺功能的檢查常常是眼科檢查中最具有挑戰(zhàn)性的部分，明顯的斜視容易被發(fā)現(xiàn)，而“視力檢查”為心理——物理學(xué)定量觀測(cè)指標(biāo)，雖很實(shí)用，但屬主覺功能，可受多種因素影響，有時(shí)只能做參考，有時(shí)根本不可能檢查，可以說(shuō)評(píng)估1個(gè)嬰兒或幼兒的視覺功能幾乎是一門藝術(shù)。因此不能以視力表作為評(píng)論兒童視覺功能及診斷屈光性眼病的唯一依據(jù)，可以配合一些客觀指標(biāo)初步評(píng)估視力是否正常及低常程度。包括：a.日常行為觀察，有些兒童眼病患者在家里表現(xiàn)要比在醫(yī)生診室明顯得多，因此要重視家長(zhǎng)的主述，如小孩的雙眼大小，能否注視，捕捉目標(biāo)動(dòng)作是否準(zhǔn)確，看東西是否歪頭、斜眼、瞇眼、皺眉、白天與夜晚視物有無(wú)區(qū)別、看電視姿勢(shì)或者距離是否異常等；b.觀察瞳孔情況；c.觀察眼球運(yùn)動(dòng)（注視玩具跟隨運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)）；d.遮眼試驗(yàn)，即于眼前放一玩具，引誘注視，用手或物遮蓋小孩1眼，觀察反應(yīng)，若出現(xiàn)哭鬧不安或不肯注視，提示未遮眼的視力可能不正常，應(yīng)兩眼交替比較；e.眼底檢查注視性質(zhì)；f.有條件可采用特殊方法，如視動(dòng)眼震，視覺誘發(fā)電位及優(yōu)先選擇注視等。近視力亦應(yīng)列為兒童常規(guī)檢查項(xiàng)目，有助于了解、判斷與比較視覺功能，且可用以證明干預(yù)效果。檢測(cè)距離可以不限，只要能正確辨認(rèn)即可。但重復(fù)檢查時(shí)，距離應(yīng)盡量前后一致。隱性眼球震顫兒童要測(cè)雙眼同時(shí)注視的視力。視力記錄法：遠(yuǎn)視力（矯正遠(yuǎn)視力）／近視力（矯正近視力），如0.1（1.0）／1.0（0.5）。

8.2 斜視和眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估

在孩子眼前33cm處，用聲光玩具吸引孩子注意力的同時(shí)，配合聚光手電筒檢查，以角膜映光點(diǎn)的位置判斷眼位：映光點(diǎn)在瞳孔中央為正位，在鼻側(cè)瞳孔緣為外斜，在顳側(cè)瞳孔緣為內(nèi)斜。將玩具向上下左右移動(dòng)，看雙眼運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和位置，初步判斷有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

8.3 兒童屈光間質(zhì)和屈光狀態(tài)評(píng)估

對(duì)1個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)，檢查是評(píng)判視功能的唯一線索，但是初診兒童要完成視力、眼底、裂隙燈等眼科全套檢查非常不容易。很多臨床醫(yī)生往往會(huì)告訴家長(zhǎng)帶孩子回家，教會(huì)認(rèn)視力表、長(zhǎng)大一些能夠配合醫(yī)生檢查時(shí)再來(lái)檢查，這樣就使部分病人錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。在多年的小兒眼科臨床工作實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)1個(gè)玩耍和行走自如的兒童來(lái)說(shuō)，不一定要做上述的全套檢查。利用小孩喜歡玩具的天性，用1個(gè)有趣的小玩具配合視網(wǎng)膜檢影鏡檢查不僅可以消除小兒對(duì)醫(yī)生的恐懼感，對(duì)屈光狀態(tài)做出快速的初步判斷，而且可以根據(jù)角膜和瞳孔區(qū)反光的情況觀察到眼位和屈光間質(zhì)的混濁。發(fā)現(xiàn)有異常屈光、斜視、屈光間質(zhì)混濁者再做眼底、裂隙燈、散瞳驗(yàn)光等檢查，必要時(shí)在藥物催眠或全麻狀態(tài)下完成檢查。該法操作簡(jiǎn)便、迅速，結(jié)論客觀、準(zhǔn)確，尤其適用于不會(huì)認(rèn)視力表的嬰幼兒流行病學(xué)調(diào)查。

8.4 靜態(tài)屈光檢查

散瞳驗(yàn)光目的為麻痹調(diào)節(jié)，以求測(cè)定靜態(tài)屈光。但散瞳不等于睫狀肌麻痹，而睫狀肌麻痹也不等于調(diào)節(jié)麻痹。年齡越小，調(diào)節(jié)力越強(qiáng)，因此用于診斷性驗(yàn)光，現(xiàn)行快速散瞳藥仍不可隨意代替阿托品。1994年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)文《兒童斜視弱視防治技術(shù)服務(wù)規(guī)范》中明確規(guī)定，12歲以下斜視弱視兒童驗(yàn)光應(yīng)該選用1%阿托品，至少用藥3d以后方可驗(yàn)光[9]。而近視眼調(diào)節(jié)問題沒有遠(yuǎn)視眼突出，因此學(xué)期中途，軸性近視診斷成立、需要再次驗(yàn)光的、沒有內(nèi)斜視的兒童，為了不影響孩子學(xué)習(xí)，可以選用各種快速散瞳藥驗(yàn)光。快速散瞳藥作用快，持續(xù)時(shí)間短，不影響學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)，避免了阿托品的一些不足，家長(zhǎng)和兒童樂于接受。但是要注意用藥的規(guī)范，以提高驗(yàn)光的準(zhǔn)確性。如0.5%的托品卡胺，1次／5min，每次1滴，共5次，末次滴藥后20min驗(yàn)光，以保證藥物作用充分，盡可能松弛睫狀肌。

實(shí)際上在小兒眼科臨床工作中，驗(yàn)光值不完全等于眼鏡處方，沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視兒童，為了適應(yīng)睫狀肌的張力，保證調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育，眼鏡處方需要減去生理性的遠(yuǎn)視度數(shù)。以往認(rèn)為沒有弱視的近視兒童則以最好視力的最低度數(shù)確定眼鏡處方?，F(xiàn)行的觀點(diǎn)一致認(rèn)為兒童近視只有配戴合適的屈光矯正眼鏡才能減緩近視度數(shù)的快速增長(zhǎng)，特別是對(duì)于發(fā)育期的青少年，欠矯不是最佳的選擇，應(yīng)結(jié)合眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)等眼睛相關(guān)檢查結(jié)果綜合考慮得出最合適的處方。而控制近視快速增長(zhǎng)的最佳選擇就是及時(shí)配鏡并保障白天的戶外活動(dòng)兩小時(shí)，并在合適的年齡適時(shí)配戴角膜塑形鏡。