楊有崗 王禮鵬 楊建軍

【摘要】 目的 探討改進(jìn)預(yù)防措施后對(duì)骨折患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的影響。方法 選取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的骨折患者資74例為改進(jìn)后組， 另選取2016年1月～2017年6月收治的骨折患者69例作為改進(jìn)前組。改進(jìn)前采用常規(guī)預(yù)防措施， 改進(jìn)后組采用改進(jìn)預(yù)防措施。比較兩組患者DVT發(fā)生情況、臥床時(shí)間≥7 d占比、術(shù)后48 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)鍛煉情況。結(jié)果 改進(jìn)后組患者DVT發(fā)生率8.11%、臥床時(shí)間≥7 d占比18.92%均低于改進(jìn)前組的21.74%、50.72%， 術(shù)后48內(nèi)開(kāi)始康復(fù)鍛煉率82.43%高于改進(jìn)前組的31.88%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改進(jìn)DVT的綜合預(yù)防措施能夠有效降低骨折患者DVT的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓形成;預(yù)防措施;骨折;肺栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.040

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙[1]。特別對(duì)于骨折創(chuàng)傷患者因其血液常處于高凝狀態(tài)， 且制動(dòng)等造成遠(yuǎn)心端血流緩慢， 更易并發(fā)下肢深靜脈血栓。若血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism， PE）， 嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡[2]。甚至有研究指出血栓栓塞性疾病所造成的高死亡率已引起社會(huì)和學(xué)術(shù)界的高度重視[3]。為了預(yù)防骨折患者深靜脈血栓形成， 降低死亡率， 作者在臨床上制定了一些列預(yù)防措施， 并收到了較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的74例骨折患者作為改進(jìn)后組， 選取2016年1月～2017年6月69例骨折患者作為改進(jìn)前組。兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢或骨盆骨折的患者;②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往臥床的患者;②既往下肢活動(dòng)障礙的患者;③既往存在下肢深靜脈血栓的患者;④上肢、脊柱骨折患者。

1. 2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2017年發(fā)布《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]， 具體臨床操作如下：評(píng)估DVT的可能性， 評(píng)估深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素;進(jìn)行D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);評(píng)估是否有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛等的癥狀;所有患者進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查， 如果陽(yáng)性可以診斷， 如果陰性每間隔72 h再次進(jìn)行篩查;如果DVT高風(fēng)險(xiǎn)， 但是超聲未見(jiàn)下肢靜脈血栓， 進(jìn)行血管造影或CT靜脈成像。

1. 3 方法 改進(jìn)前組采用常規(guī)預(yù)防措施， 改進(jìn)后組采用改進(jìn)預(yù)防措施， 具體如下。對(duì)本院骨科收治的髖部及下肢骨折患者的相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧性分析， 了解DVT發(fā)生情況。結(jié)合目前指南推薦的DVT評(píng)估、診斷及預(yù)防方法進(jìn)行深入學(xué)習(xí)， 科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴， 并結(jié)合既往的預(yù)防措施， 制定出對(duì)于髖部及下肢骨折患者的DVT綜合預(yù)防措施， 并在臨床進(jìn)行開(kāi)展實(shí)施， 專門指派人員利用制定好的流程表進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。具體措施如下：①利用《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]推薦的DVT評(píng)分表及評(píng)估方法對(duì)每一符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行分度， 對(duì)于高危患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體的水平及下肢靜脈超聲。③如無(wú)禁忌， 入院后6 h內(nèi)給予下肢壓力泵或彈力襪預(yù)防血栓直至患者出院。④對(duì)家屬進(jìn)行幫助患者床上活動(dòng)的培訓(xùn)， 并規(guī)范流程。⑤鼓勵(lì)患者早期下床及活動(dòng)鍛煉， 如果不能主動(dòng)下床的， 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下協(xié)助患者下床， 在床邊進(jìn)行坐立等。⑥如果無(wú)絕對(duì)禁忌， 入院或手術(shù)后24 h內(nèi)給予低分子肝素預(yù)防DVT。⑦24 h內(nèi)康復(fù)理療科介入評(píng)估， 對(duì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉和指導(dǎo)。對(duì)手術(shù)患者實(shí)施外科快速康復(fù)。還包括對(duì)于骨科患者的其它相關(guān)的護(hù)理措施。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者DVT發(fā)生情況、臥床時(shí)間≥7 d占比、術(shù)后48 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)鍛煉情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)后組患者DVT發(fā)生率8.11%、臥床時(shí)間≥7 d占比18.92%低于改進(jìn)前組的21.74%、50.72%， 術(shù)后48 d內(nèi)開(kāi)始康復(fù)鍛煉率82.43%高于改進(jìn)前組的31.88%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

DVT是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病， 它可以影響患者的生活質(zhì)量， 甚至導(dǎo)致死亡， 臨床上以下肢DVT發(fā)生率最高[3]。DVT的主要原因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)、血流緩慢和靜脈壁損傷等， 誘發(fā)DVT的高危因素包括腫瘤、性別、年齡、損傷或骨折、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)及抗凝血酶缺乏等[4]。而在醫(yī)院的相關(guān)科室中， 骨科是DVT的高發(fā)科室。甚至有報(bào)道骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率可以高達(dá)60%[1， 4]。特別對(duì)于高齡并多發(fā)骨折患者由于自身的特殊性很容易發(fā)生DVT， 也成為高齡患者致殘或致死的主要原因之一[5]。

研究[3， 6]顯示， 近年來(lái)DVT的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)， 其中很重要的原因是臨床醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)DVT的嚴(yán)重性及危害性認(rèn)識(shí)的提高， 導(dǎo)致DVT的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。雖然國(guó)外很早已經(jīng)開(kāi)始對(duì)創(chuàng)傷患者的DVT發(fā)生率進(jìn)行研究， 但是目前對(duì)于DVT發(fā)生率的報(bào)道仍有著較大差異。相關(guān)的報(bào)道中幾乎一致認(rèn)為骨折患者DVT有著較高的發(fā)病率， 因?yàn)楣钦刍颊咄瑫r(shí)存在多個(gè)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素， 比如較長(zhǎng)時(shí)間的臥床等[7-11]。且在不同部位骨折中DVT的發(fā)生率也不同。有研究[3]顯示髖周及下肢骨折占總DVT的97.41%， 而上肢的骨折僅占2.59%。研究也顯示絕大多數(shù)的肺栓塞患者均合并下肢DVT， 而由急性DVT所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一[8-14]。發(fā)生DVT之后患者的近期及遠(yuǎn)期治療花費(fèi)也會(huì)大幅增加。因此， DVT的防治任務(wù)艱巨， 意義重大。

由于分級(jí)診療及醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋， 縣級(jí)醫(yī)院的患者數(shù)量在逐年增多[15-20]， 而老年患者的數(shù)量也在增加， 特別是骨科患者。老年人發(fā)生骨折后臥床使DVT的發(fā)生率大大增加， 發(fā)生DVT后因肺栓塞猝死的情況也時(shí)有發(fā)生， 嚴(yán)重影響了骨折患者的安全及預(yù)后。因此總結(jié)分析了既往髖部及下肢骨折的患者資料， 并根據(jù)最新的指南制定出臨床預(yù)防DVT的綜合措施， 在臨床實(shí)施后取得了較好的效果。措施改進(jìn)后DVT發(fā)生率有了明顯的下降， 也更好的保證了患者安全， 促進(jìn)了患者康復(fù)。

總之， DVT的嚴(yán)格評(píng)估及綜合預(yù)防措施改進(jìn)能夠有效降低骨折患者DVT發(fā)生率。

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[收稿日期：2019-09-28]