陳鵬飛 馬珊珊 貢會(huì)源 張雷 耿陽(yáng)

【摘要】 目的 探究胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療食管癌的效果及對(duì)圍手術(shù)期免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 60例食管癌患者， 隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組， 各30例。對(duì)照組選擇傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療， 觀察組選擇胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療。比較兩組患者圍手術(shù)期免疫功能指標(biāo)[外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）]、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇]水平變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前， 兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后， 觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的WBC、FT3、FT4、CRP、皮質(zhì)醇水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 低于對(duì)照組的26.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)食管癌患者采取胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)進(jìn)行治療， 不僅能有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率及穩(wěn)定患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)， 還有利于提高其免疫功能， 對(duì)改善患者預(yù)后及提高手術(shù)安全性有積極影響， 值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡食管癌根治術(shù);胸內(nèi)吻合術(shù);食管癌;效果;圍手術(shù)期;免疫功能;應(yīng)激反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.016

食管癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤中的一種， 患者臨床上多是以合并吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)， 后期會(huì)隨著腫瘤轉(zhuǎn)移而誘發(fā)氣管食管瘺、肺氣腫等癥狀， 對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1， 2]。臨床相關(guān)研究指出， 此類(lèi)病癥在我國(guó)具有較高發(fā)病率， 且病癥多發(fā)于中老年患者。現(xiàn)今臨床針對(duì)食管癌患者， 均是以手術(shù)切除病灶組織做根治方案， 以降低患者癌癥轉(zhuǎn)移率[3， 4]。開(kāi)胸食管癌根治術(shù)作為臨床常用手術(shù)方案之一， 雖具有一定的根治療效， 但該類(lèi)手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷， 不利于患者并發(fā)癥的控制和預(yù)后的改善， 影響其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度[5， 6]。因此， 此類(lèi)治療方案整體療效仍然有待商榷。近年來(lái)， 隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的大力發(fā)展， 臨床表明可在食管癌患者手術(shù)治療上配合胸腔鏡應(yīng)用完成治療， 能有效減少患者機(jī)體創(chuàng)傷程度， 對(duì)改善患者預(yù)后和加快健康恢復(fù)進(jìn)度有積極影響[7]。本次研究于本院收治的食管癌患者中隨機(jī)抽出60例作觀察對(duì)象進(jìn)行臨床分析， 所得結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年2月～2019年2月本院收治的食管癌患者60例， 隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組， 各30例。其中， 對(duì)照組男18例， 女12例;年齡43～73歲， 平均年齡（57.62±5.14）歲;病變位置：胸下段7例， 胸中段15例， 胸上段 8例。觀察組男16例， 女14例;年齡42～71歲， 平均年齡（58.02±5.72）歲;病變位置：胸下段9例， 胸中段11例， 胸上段 10例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本次研究所選患者均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢及上消化道鋇餐等檢查確診， 且病變長(zhǎng)度<7 cm;對(duì)本次研究保有知情同意權(quán)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 頸部患有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、聲嘶或存在其他臟器原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤;合并穿孔、大出血等急診手術(shù)指征;存在胸科手術(shù)及麻醉的禁忌證等[8]。

1. 3 方法

1. 3. 1 對(duì)照組 選擇傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療， 具體操作流程如下：患者行全身麻醉及雙腔氣管插管， 體位選擇左側(cè)臥位， 于其右胸前外側(cè)第4或第5肋間入路處進(jìn)行皮下組織與各層胸壁肌肉剝離， 配合撐開(kāi)器應(yīng)用來(lái)?yè)伍_(kāi)胸腔， 顯露出患者胸腔情況， 包括胸腔內(nèi)粘連及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 后將食管剝離完成病灶組織切除。接著以結(jié)扎、奇靜脈切斷、上、下縱隔、食管旁及隆突下淋巴結(jié)清理順序進(jìn)行操作， 最后關(guān)閉胸腔。并將體位調(diào)整為仰臥位， 在患者腹部正中位置作切口， 游離胃， 并完成胃左動(dòng)脈旁、賁門(mén)旁淋巴結(jié)清理， 后制備管狀胃。最后對(duì)患者左頸作一切口， 將管狀胃經(jīng)胸腔食管床處拉至頸部， 吻合后閉合切口， 手術(shù)結(jié)束。

1. 3. 2 觀察組 選擇胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療， 具體操作流程如下：患者行全身麻醉及雙腔氣管插管。然后于患者上腹正中處作小切口進(jìn)入腹腔內(nèi)部， 將胃分離后對(duì)胃左動(dòng)脈及腹腔干旁淋巴結(jié)進(jìn)行清理， 在賁門(mén)處將食管切斷， 用閉合器自胃小彎側(cè)起將胃以管狀胃形式進(jìn)行制作， 以最高處作入路處進(jìn)行縫合牽引， 操作完成后關(guān)閉腹腔。接著將體位調(diào)整為左側(cè)臥位， 選擇患者右腋中線第 7 肋間作觀察孔， 操作孔位置分別于其腋前線第4肋間和腋后線第 8 肋間各做1個(gè);經(jīng)觀察孔處進(jìn)鏡來(lái)對(duì)患者胸腔粘連及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查。然后將患者食管床上的縱隔胸膜切開(kāi)， 將奇靜脈弓離斷， 對(duì)其后縱隔、隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清理。將荷包經(jīng)一操作孔送入進(jìn)行縫線， 并于食管合適位置完成縫合打結(jié)， 最后進(jìn)行食管離斷和病灶組織切除。利用牽引線將管狀胃牽入患者胸腔， 利用吻合器將食管胃?jìng)?cè)維持吻合， 然后閉合， 將管狀胃殘端進(jìn)行切除， 并用絲線縫合。最后將管狀胃懸吊于患者胸腔頂部及食管床縱隔胸膜處并進(jìn)行縫合固定。常規(guī)置入引流管后將創(chuàng)口閉合， 手術(shù)結(jié)束。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平， 檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（靜脈血WBC、FT3、FT4、CRP、皮質(zhì)醇）以及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)[外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）]水平變化情況。同時(shí)觀察兩組患者圍手術(shù)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括肺不張、切口感染及吻合口瘺等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前， 兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后， 觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后兩組患者的WBC、FT3、FT4、CRP、皮質(zhì)醇水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 低于對(duì)照組的26.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

食管癌作為消化道惡性腫瘤中的一種， 患者臨床多以食物反流、咽下疼痛及進(jìn)行性吞咽困難等癥狀作為主要表現(xiàn)[9]?，F(xiàn)今臨床有相關(guān)研究結(jié)果表明， 雖此類(lèi)病癥仍未明確發(fā)病機(jī)制， 但有研究指出患者發(fā)病原因多是受其飲食習(xí)慣、真菌毒素感染及遺傳因素等多方面因素影響， 病因復(fù)雜。故如何有效根治患者病癥， 控制其體內(nèi)癌癥因子擴(kuò)散， 是現(xiàn)今臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一。

歷年來(lái)， 臨床針對(duì)食管癌患者多是倡導(dǎo)應(yīng)用傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)進(jìn)行治療， 雖有一定療效， 但對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷性會(huì)影響其術(shù)后恢復(fù)， 不利于患者預(yù)后改善， 嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥， 降低患者生存質(zhì)量[10]。本次研究結(jié)果顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 低于對(duì)照組的26.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。術(shù)后， 觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的WBC、FT3、FT4、CRP、皮質(zhì)醇水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明此類(lèi)手術(shù)方案對(duì)患者機(jī)體影響不大。其中， 外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是反映患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的有效指標(biāo)， 對(duì)促進(jìn)其預(yù)后改善能起到顯著的輔助效果， 能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[11]。而胸腔鏡食管癌根治術(shù)在患者手術(shù)中， 能清晰探查其術(shù)區(qū)和放大局部視野， 提高患者食管及周?chē)M織結(jié)構(gòu)暴露的清晰程度和術(shù)者操作的精準(zhǔn)度， 對(duì)減少患者機(jī)體出血和防止喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)損傷有積極影響[12， 13]。此外， 患者行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療后， 其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷刺激相差甚小， 表明手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體無(wú)明顯影響， 臨床可著力推廣。

綜上所述， 采取胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療食管癌患者， 能有效提高治療效果， 降低患者并發(fā)癥發(fā)生率， 同時(shí)提高其免疫功能， 患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)穩(wěn)定， 值得臨床大力推廣。

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[收稿日期：2019-09-27]