李偉皓，董巍，劉麗霞，劉曉梅，張智萍，張菲菲

(1 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050000；2河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院；3 高陽縣醫(yī)院)

原發(fā)性膜性腎病(PMN)是成人腎病綜合征的常見病因[1]，是自身抗體介導(dǎo)的一種免疫系統(tǒng)疾病，約70%患者存在M型磷脂酶A2受體抗體(PLA2RAb)[2]。PMN患者血清PLA2RAb以IgG4亞型為主[1]。PLA2RAb在PMN的病理過程中發(fā)揮重要作用，被認為是診斷PMN敏感度高、特異性較好的指標[3]。然而，仍有約30%的PMN患者PLA2RAb呈陰性，表明PLA2RAb陽性與PLA2RAb陰性PMN患者的病理過程可能不同。目前，國內(nèi)有關(guān)PLA2RAb陽性與PLA2RAb陰性PMN患者實驗室相關(guān)指標比較的研究尚未見報道。本研究對二者實驗室相關(guān)指標進行比較，旨在為PMN患者合理診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2017年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的PMN患者97例，男53例、女44例，年齡(48.3±13.3)歲。合并糖尿病13例、高血壓38例、水腫68例、感染16例、動脈和(或)靜脈栓塞4例。入院時均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PLA2RAb水平為(16.4～287.7)RU/mL,平均102.5 RU/mL。其中陽性組(>20.0 RU/mL)72例、陰性組(≤20.0 RU/mL)25例。納入標準：經(jīng)腎臟病理檢查符合PMN病理特征；初次發(fā)病且未經(jīng)免疫抑制劑治療；排除已知的繼發(fā)性膜性腎病因素。兩組性別、年齡、BMI及糖尿病、高血壓、水腫、感染、栓塞等合并癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 血清腎功能、蛋白、血脂指標及IgG4檢測 采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，分離血清，采用羅氏Cobas 6000全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清腎功能指標，包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)；檢測血脂指標，包括膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a[Lp(a)]；檢測蛋白指標，包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。采用西門子BNP全自動特種蛋白分析儀及配套試劑檢測血清IgG4。

1.3 24 h尿蛋白檢測 留取兩組患者24 h尿標本，采用鄰苯三酚紅鉬法檢測24 h尿蛋白。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能、血脂、蛋白指標、IgG4及24 h尿蛋白比較 PLA2RAb陽性組LDL、Lp(a)、IgG4及24 h尿蛋白均高于PLA2RAb陰性組(P<0.05或0.01)。兩組BUN、Cr、TG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。

表1 兩組血BUN、Cr、TG比較[M(P25,P75)]

表2 兩組蛋白、血脂指標、IgG4及24 h尿蛋白比較

2.2 PLA2RAb陽性組血清PLA2RAb水平與各檢驗指標的相關(guān)性 PLA2RAb陽性組血清PLA2RAb水平與TP(r=-0.398，P<0.01)、ALB(r=-0.426，P<0.01)均呈負相關(guān)，與血清CHO(r=0.393，P<0.01)、IgG4(r=0.494，P<0.01)及24 h尿蛋白(r=0.588，P<0.01)均呈正相關(guān)，與年齡、BUN、Cr、TG、LDL及Lp(a)的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 兩組IgG4與24 h尿蛋白水平相關(guān)性比較 PLA2RA陽性組IgG4與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.449，P<0.01)。PLA2RAb陰性組IgG4與24 h尿蛋白水平無相關(guān)性(r=0.263，P=0.203)。

2.4 兩組PLA2RAb、IgG4與24 h尿蛋白的關(guān)系 對PLA2RAb陽性PMN患者，回歸方程為：Y=0.012X1+4.194X2+4.355，PLA2RAb及IgG4與24 h尿蛋白有線性回歸關(guān)系，且PLA2RAb對24 h尿蛋白的影響較大(P<0.01)，見表3。對PLA2RAb陽性PMN患者，因IgG4與24 h尿蛋白水平無相關(guān)性，未進一步行回歸分析。

表3 PLA2RAb陽性PMN患者PLA2RAb、IgG4與24 h尿蛋白關(guān)系的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)發(fā)病原因的不同，膜性腎病可分為PMN、繼發(fā)性膜性腎病(SMN)及家族性膜性腎病[4]。其中，PMN約占80%[5]，國內(nèi)外PMN發(fā)病情況率呈上升趨勢，已成為嚴重危害人類健康的疾病[6]。目前認為，PMN的發(fā)病機制為血液中循環(huán)抗體與腎臟足細胞表面自身抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，在補體參與下引起腎損傷，患者出現(xiàn)低蛋白血癥及大量蛋白尿[4]。Beck等[1]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R是PMN的主要靶抗原，可作為鑒別PMN與SMN的標記物。PLA2R是一種表達于腎臟足細胞、肺泡上皮細胞及中性粒細胞的Ⅰ型跨膜糖蛋白[3]，其功能尚未完全闡明，可能通過與PLA2結(jié)合而發(fā)揮功能[4]。研究表明，PLA2RAb對PMN的診斷、病情評估、治療效果監(jiān)測、預(yù)后判斷等具有重要臨床價值[7]。文獻報道PMN患者PLA2RAb陽性率在70%左右，但有約30%的患者PLA2RAb呈陰性，表明PLA2RAb并不能完全解釋PMN的發(fā)病機制，除與檢測方法敏感度低、抗原表位存在異質(zhì)性、自身抗體自發(fā)或藥物誘導(dǎo)消失等有關(guān)外，也可能存在導(dǎo)致PMN的發(fā)生其他自身抗體，如1型血小板域蛋白7A(THSD7A)導(dǎo)致的PMN，其占PMN總發(fā)病人數(shù)的2.5%～5.0%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PLA2RAb陽性 PMN患者糖尿病、高血壓、水腫、感染、栓塞等合并癥發(fā)生率與PLA2RAb陰性PMN患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LDL、Lp(a)、24 h尿蛋白較PLA2RAb陰性PMN患者高，表明PLA2RAb陽性PMN患者的脂類代謝異常及腎臟受損程度較PLA2RAb陰性者嚴重。

PMN的診斷及分期主要以病理學(xué)診斷為金標準，但病理診斷對于疾病的發(fā)展和治療效果評估意義不大，臨床主要以患者尿蛋白定量水平來評價疾病嚴重程度和治療效果[9]。24 h尿蛋白可反映腎臟功能受損程度，是目前臨床評價PMN病情的最常用指標[10]。但在實際臨床應(yīng)用中，尿蛋白檢測準確度卻受多種因素影響，結(jié)果波動較大，測定24 h尿蛋白需要收集患者24 h尿標本，且標本需要冷藏保存，留取過程較繁瑣，部分患者依從性差，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。因而，尋找敏感、穩(wěn)定、檢測過程便捷的血清學(xué)標志物，用于PMN病情評估具有重要臨床意義。目前，多數(shù)研究表明血清PLA2RAb與24 h尿蛋白呈正相關(guān)，可用于評估PMN病情[1, 11]。但Hoxha等[12]研究結(jié)果與此相反。造成該差異的原因可能與PMN患者樣本量大小、種族差異、患者病理檢查時間與抽血時間間隔不同等原因有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PLA2RA陽性組血清PLA2RAb與24 h尿蛋白呈正相關(guān)，表明PLA2RAb與PMN病情相關(guān)，可作為病情評估指標；但對于PLA2RAb陰性PMN患者，血清PLA2RAb與24 h尿蛋白無直線相關(guān)關(guān)系，尚不能作為臨床病情評估的指標。

PMN患者血清PLA2RAb以IgG4亞型為主[1]，其免疫反應(yīng)主要是Th2細胞被激活，產(chǎn)生IL-4、IL-10、IL-13等細胞因子。IL-4激活B細胞合成IgG4，IgG4可與足細胞表面PLA2R構(gòu)象表位結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物沉積造成腎小球濾過功能的完整性的破壞。雖然IgG4不直接激活補體，但PMN患者IgG4糖基化的異常使甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)被腎小球識別，通過MBL途徑激活補體，形成膜攻擊復(fù)合物，破壞足細胞，使腎小球濾過屏障受損，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生[13]。另外，有研究表明IgG4也可通過參與補體替代途經(jīng)的激活引起腎小球基底膜的破壞[14]。這表明IgG4型PLA2RAb的產(chǎn)生是PMN的致病因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4高于PLA2RAb陰性PMN患者，可能與PLA2RAb陽性PMN患者血清PLA2RAb水平異常升高，而大部分PLA2RAb屬IgG4亞型有關(guān)；PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4與24 h尿蛋白有相關(guān)性，提示血清IgG4水平與PMN的嚴重程度有關(guān)。

研究表明，PMN的預(yù)后與患者年齡、腎功能、尿蛋白程度等因素有關(guān)。約1/3的PMN患者可自發(fā)緩解，1/3患者可在保留腎臟功能的情況下發(fā)展為終身蛋白尿，其余1/3患者則進展為終末期腎病。臨床對于少量蛋白尿且腎功能正常的患者應(yīng)給予一般治療，而不應(yīng)用免疫抑制劑治療；對于大量蛋白尿且無論是否存在與腎病綜合征有關(guān)的嚴重癥狀，均應(yīng)及時應(yīng)用免疫抑制劑治療。因此，臨床正確評估PMN患者病情，對于采取正確治療措施至關(guān)重要[15]。本研究結(jié)果顯示，PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4與24 h尿蛋白有相關(guān)性，并且PLA2RAb及IgG4均與24 h尿蛋白有線性回歸關(guān)系，提示血清PLA2RAb與IgG4水平均與PMN患者的疾病嚴重程度有關(guān)，可為臨床醫(yī)師根據(jù)24 h尿蛋白評估患者病情和指導(dǎo)臨床用藥提供參考。

綜上所述，PLA2RAb陽性的PMN患者脂類代謝異常及腎臟受損程度較PLA2RAb陰性者重，血清IgG4較PLA2RAb陰性者高；PLA2RAb陽性患者血清IgG4與24 h尿蛋白呈正相關(guān)，可作為病情評估指標；但PLA2RAb陰性患者血清IgG4則與24 h尿蛋白無關(guān)。由于研究時間所限，本研究PLA2RAb陰性組標本量小，IgG4聯(lián)合PLA2RAb評估PLA2RAb陽性PMN患者病情的回歸模型也未進行大樣本臨床驗證，尚有待進一步研究。