徐 巖,韓 丹,吳曉華,楊正漢,練 偉

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科,北京 100050;2江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院CT室;*通訊作者,E-mail:doctorxy08@126.com)

肺癌是全球?qū)е滤劳龅闹饕∫?在中國(guó),肺癌的發(fā)病率逐年升高,5年生存率僅為18%[1-3]。近幾年國(guó)內(nèi)外多家研究機(jī)構(gòu)及醫(yī)院在高危人群中開(kāi)展了胸部低劑量CT(low-dose computed tomography,LDCT)肺癌篩查,研究結(jié)果顯示LDCT可以提高肺癌的早期檢出率,使肺癌的死亡率降低20%[4-7]。由于臨床胸部CT檢查及LDCT篩查廣泛開(kāi)展,肺結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加,Yankelevitz等[8]報(bào)道,在國(guó)際肺癌行動(dòng)計(jì)劃中,57 496名參與者的基線(xiàn)篩查中30.2%的人至少檢出一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié);一些良性疾病如感染性或機(jī)化性肺炎、局灶性纖維化和炎癥等也可表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié),這部分結(jié)節(jié)很容易出現(xiàn)過(guò)度診斷、過(guò)度治療,增加醫(yī)療資源的浪費(fèi),同時(shí)也增加了受檢者的心理負(fù)擔(dān),因此實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷仍是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。周?chē)拖侔┑挠跋駥W(xué)表現(xiàn)與腺癌的亞型、組織學(xué)模式及預(yù)后具有良好的相關(guān)性[9]。提高早期腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)征象的認(rèn)識(shí),可以減少實(shí)性結(jié)節(jié)的誤診、漏診及過(guò)度治療。根據(jù)最新肺癌的TNM分期[10],我們回顧性分析了本院142例經(jīng)手術(shù)病理/病灶穿刺活檢證實(shí)的T1期肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)的CT征象,旨在幫助放射科醫(yī)生更好地掌握早期腺癌的征象,提高診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2015-01～2018-03在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院經(jīng)手術(shù)/病灶穿刺活檢病理證實(shí)的T1期肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)患者142例,記錄肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)患者的臨床資料(性別、年齡、結(jié)節(jié)部位)、胸部CT影像的檢查號(hào)和檢查日期。實(shí)性結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm的類(lèi)圓形或不規(guī)則形軟組織密度病灶,其內(nèi)正常結(jié)構(gòu)如血管或支氣管被掩蓋,病灶周?chē)鸁o(wú)磨玻璃密度陰影。

患者納入標(biāo)準(zhǔn):①周?chē)凸铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)手術(shù)/穿刺活檢病理證實(shí)為腺癌;②結(jié)節(jié)直徑≤3 cm,結(jié)節(jié)直徑=(最大長(zhǎng)徑+最大垂直徑)/2;③實(shí)性密度結(jié)節(jié);④影像學(xué)檢查前未采取任何治療方法;⑤圖像清晰,無(wú)呼吸及運(yùn)動(dòng)偽影。

1.2 CT征象分析

首先由兩名放射科醫(yī)生(胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)10年以上)一起閱讀10例含有肺結(jié)節(jié)的胸部CT圖像,統(tǒng)一對(duì)結(jié)節(jié)征象的認(rèn)識(shí);再由2名放射科醫(yī)生獨(dú)自閱讀胸部CT圖像(不告知閱片醫(yī)師肺結(jié)節(jié)的病理信息),記錄結(jié)節(jié)發(fā)生的部位、直徑、形態(tài)、邊緣特征、鄰近病變、強(qiáng)化模式等。最后將2名醫(yī)生的統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行匯總,若有爭(zhēng)議2名醫(yī)生再次閱片,意見(jiàn)達(dá)成一致后再記錄結(jié)果。

根據(jù)結(jié)節(jié)直徑分為T(mén)1b組(直徑1.0-2.0 cm)和T1c組(直徑2.1-3.0 cm)[11];參考相關(guān)文獻(xiàn)[11,12]對(duì)肺結(jié)節(jié)的CT征象進(jìn)行評(píng)估,CT征象包括形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(圓形、卵圓形及不規(guī)則形)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征(空泡征、支氣管充氣征、空洞)、分葉征(有、無(wú))、毛刺征(長(zhǎng)毛刺、短毛刺、無(wú))、強(qiáng)化模式(無(wú)強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

T1期肺腺癌患者共有142例,含有實(shí)性結(jié)節(jié)共142個(gè),T1b組70個(gè),T1c組72個(gè),兩組患者在年齡、結(jié)節(jié)直徑、男女患病率及發(fā)生部位上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 CT征象統(tǒng)計(jì)

兩組肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)的CT征象結(jié)果見(jiàn)表2。兩組結(jié)節(jié)在形狀、邊緣、支氣管充氣征、分葉征、空洞征上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T1b組和T1c組結(jié)節(jié)胸膜凹陷征、空泡征、支氣管血管集束征、毛刺征的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1b組和T1c組患者行增強(qiáng)CT檢查者分別為56例和54例,T1b組中無(wú)強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化者分別為2例(3.6%)、20例(35.7%)、34例(60.7%);T1c組中無(wú)強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化者分別為1例(1.9%)、20例(37.0%)和33例(61.1%),兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 T1期肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)患者的基本資料Table 1 Basic characteristics of patients with solid nodules of lung adenocarcinoma in stage T1

圖1為1例男性患者的肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)的CT征象。手術(shù)病理示左肺下葉低分化腺癌,CT掃描左肺下葉可見(jiàn)直徑約2.6 cm的實(shí)性結(jié)節(jié),邊緣可見(jiàn)短毛刺、胸膜牽拉,其內(nèi)可見(jiàn)空泡征,增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。

表2 T1期肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)的CT征象統(tǒng)計(jì)結(jié)果 例(%)Table 2 The statistical results of CT signs of solid nodules of lung adenocarcinoma in stage T1 cases(%)

A.軸位CT平掃肺窗;B.軸位CT平掃縱隔窗;C.軸位CT增強(qiáng)掃描縱隔窗;左肺下葉可見(jiàn)直徑約2.6 cm的實(shí)性結(jié)節(jié),邊緣可見(jiàn)短毛刺、胸膜牽拉,其內(nèi)可見(jiàn)空泡征,增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化

3 討論

新近文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道,腺癌的發(fā)病率逐年增加,尤其是亞洲非吸煙女性的發(fā)病率增加。早期患者常無(wú)癥狀,往往在中晚期時(shí)才被診斷和治療,因此預(yù)后較差。提高早期肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率,及時(shí)給予手術(shù)治療,可以明顯提高患者的生活質(zhì)量及生存期。

筆者回顧性分析了142例經(jīng)手術(shù)/穿刺活檢病理證實(shí)為肺腺癌的實(shí)性結(jié)節(jié)的CT征象,研究結(jié)果顯示兩組肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)在發(fā)生部位上無(wú)顯著性差異,但右肺中葉發(fā)生率最低。

由于肺癌結(jié)節(jié)在空間的各個(gè)方向的生長(zhǎng)機(jī)會(huì)都是均等的,因此肺癌結(jié)節(jié)無(wú)論大小在本質(zhì)上是趨于圓形或球形表現(xiàn)[15],尤其是位于周?chē)我暗慕Y(jié)節(jié),由于外周阻力較小,更是以圓形居多。本研究中兩組結(jié)節(jié)在形狀上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,均以圓形為多見(jiàn)。腫瘤邊緣部位的瘤細(xì)胞分化程度不同、生長(zhǎng)速度不一,以及周?chē)谓Y(jié)締組織間隔(腺泡間隔、小葉間隔等)的阻擋等使腫瘤生長(zhǎng)受限,在結(jié)節(jié)的表面形成凸凹不平的多個(gè)弧形表現(xiàn),即為分葉征,是周?chē)头伟┑幕菊飨骩16]。本研究中分葉征在兩組結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率均超過(guò)了90%,兩者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;空洞主要是由于腫瘤壞死液化并經(jīng)支氣管排出形成的含氣腔隙,多見(jiàn)于3 cm以上的病灶,由于本組結(jié)節(jié)均在3 cm以下,故兩組結(jié)節(jié)的空洞征發(fā)生率較低。

T1c組中胸膜凹陷征、空泡征、支氣管血管集束征、短毛刺征出現(xiàn)率明顯高于T1b組。胸膜凹陷征病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉所致。常發(fā)生在與胸壁距離2-3 cm的結(jié)節(jié),表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)牽拉胸膜的規(guī)則線(xiàn)條影,胸膜凹入處可形成典型喇叭口狀[17]。本研究發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征在腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)中診斷敏感性為83.8%,特異性為50%,更易出現(xiàn)于2-3 cm的結(jié)節(jié)中;空泡征診斷的敏感性為53.5%,特異性為81.6%。

綜上所述,肺腺癌作為周?chē)头伟┑闹饕±眍?lèi)型,2 cm以下肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為圓形,邊緣以不規(guī)則起伏和輕度毛刺狀為主,可見(jiàn)支氣管充氣征、分葉征;2-3 cm的肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)則在小結(jié)節(jié)CT征象基礎(chǔ)上出現(xiàn)空泡征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征、短毛刺征。上述3個(gè)或以上征象同時(shí)存在時(shí)對(duì)周?chē)头蜗侔?shí)性結(jié)節(jié)的診斷特異性較高,因此根據(jù)患者的臨床情況和胸部CT結(jié)節(jié)征象可以提高肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率,為臨床制定精準(zhǔn)的治療方案提供依據(jù)。