李海霞,劉克戰(zhàn)

(山西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科,太原 030001)

百日咳是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病[1],病原菌為百日咳鮑特菌。其典型臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲,病程可遷延數(shù)月,常引起流行[2]。新生兒百日咳由于臨床癥狀不典型,檢查手段有限,加之抗生素的濫用降低了百日咳鮑特菌培養(yǎng)的陽性率,極易漏診及延遲診斷,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或引起暴發(fā)流行。本報道通過總結(jié)我科7例新生兒百日咳患者的臨床資料,旨在提高對新生兒百日咳的早期認(rèn)識,探討抗菌藥物的選擇,減少并發(fā)癥。

1 臨床資料

總結(jié)2017-11～2018-06月在山西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科確診為新生兒百日咳的7例患兒的臨床資料,包括胎齡、入院體質(zhì)量、接觸史、發(fā)病日齡、入院日齡、咳嗽加重時間、典型臨床表現(xiàn)、肺部體征、胸部X線表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、痙咳持續(xù)時間、治療方案、轉(zhuǎn)歸等。相關(guān)臨床資料見表1。

2 結(jié)果

7例確診百日咳患兒均為足月兒,4例患兒有長期無熱咳嗽患者接觸史,發(fā)病日齡10-21 d,確診時間為發(fā)病后7-23 d。7例患兒早期均表現(xiàn)為鼻塞、輕微咳嗽,呈卡他癥狀,3-5 d后咳嗽迅速加重,呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽,進(jìn)入痙咳期,痙咳消失時間為病程的17-46 d,進(jìn)入恢復(fù)期。7例患兒中,4例伴有雞鳴樣回聲,4例有發(fā)熱,3例咳嗽后呼吸暫停伴心率迅速下降。7例患兒確診重癥百日咳1例,需呼吸機(jī)輔助通氣3例。7例肺部體征均表現(xiàn)為雙肺呼吸音粗,濕啰音不明顯。6例胸部X線均回報雙肺紋理增重(或伴肺野內(nèi)斑片狀滲出影),1例胸部X線提示右上肺不張。4例患兒外周血白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞比值升高。5例靜脈滴注紅霉素治療30 mg/(kg·d),Q8h;其中輕癥患者1-2周,重癥患者4周,2例靜脈滴注阿奇霉素靜點(diǎn)10 mg/(kg·d),Qd,5 d,停藥后雖痙咳癥狀仍存在,但予吸氧、加強(qiáng)護(hù)理、避免嗆吐窒息等對癥治療后,癥狀均明顯改善,預(yù)后良好。

3 討論

近年來,百日咳發(fā)病率逐年升高,由于新生兒百日咳臨床癥狀不典型,醫(yī)務(wù)人員對其認(rèn)識不足,加之實(shí)驗(yàn)室檢查手段有限,極易造成漏診及延誤診治,咽拭子培養(yǎng)出百日咳鮑特菌是目前診斷百日咳的金標(biāo)準(zhǔn),但由于百日咳鮑特菌生長要求特殊,培養(yǎng)陽性率很低,我院尚未有陽性標(biāo)本報道。核酸擴(kuò)增法如PCR是診斷百日咳非常敏感的方法,其不受使用抗生素、樣本中細(xì)菌是否有活力的影響[3]。目前我院開展此技術(shù)半年余確診新生兒百日咳7例,引起臨床高度重視,故急需提高兒科醫(yī)生對于此病的早期認(rèn)識,及早隔離,及早治療,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)及造成暴發(fā)流行。

表1 7例新生兒百日咳患兒相關(guān)臨床資料

百日咳是急性呼吸系統(tǒng)傳染病,成人及年長兒童是新生兒患百日咳的重要傳染源[4,5],尤其是家庭成員。本組病例中,4例患兒均有長期無熱咳嗽患者接觸史,患兒確診后指導(dǎo)相應(yīng)家庭成員口服紅霉素咳嗽均明顯緩解,故有無百日咳接觸史均可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。兒童百日咳潛伏期2-21 d,一般為7-14 d,卡他期持續(xù)1-2周,痙咳期持續(xù)2-6周,恢復(fù)期持續(xù)2-3周。本組病例提示新生兒百日咳潛伏期、痙咳期時間與年長兒相仿,但卡他期短暫,3-5 d即進(jìn)入痙咳期。年長兒童百日咳典型臨床表現(xiàn)為痙攣性咳嗽伴雞鳴樣回聲。近期有文獻(xiàn)報道新生兒百日咳存在雞鳴樣回聲者比例甚小[3],本組7例患兒都有陣發(fā)性痙攣性咳嗽,4例存在雞鳴樣回聲,故刺激性痙攣性咳嗽與雞鳴樣回聲仍為新生兒百日咳典型臨床表現(xiàn)。當(dāng)然呼吸道合胞病毒、流感病毒等病原感染者也可表現(xiàn)為刺激性痙攣性咳嗽,但常合并發(fā)熱[6],且多于1周左右咳嗽明顯緩解,故無熱或低熱痙攣性咳嗽,持續(xù)時間≥2周常提示百日咳可能,同時實(shí)驗(yàn)室分離出百日咳桿菌或PCR檢測陽性,即可確診新生兒百日咳。有文獻(xiàn)報道新生兒百日咳早期肺部聽診通常呼吸音清晰,整個病程中查體很少有陽性發(fā)現(xiàn)[7]。本組7例患兒病程中肺部體征均表現(xiàn)為雙肺呼吸音粗,濕啰音不明顯,6例胸部X線均回報雙肺紋理增重(或伴肺野內(nèi)斑片狀滲出影),與報道結(jié)果基本相符,但均為輕癥患者。1例胸部X線提示右上肺不張,白細(xì)胞達(dá)106.71×109/L,C反應(yīng)蛋白及降鈣素原明顯高于正常,發(fā)熱、抽搐明顯且合并呼吸衰竭、心力衰竭,心臟超聲提示中度肺動脈高壓,提示合并百日咳腦病、嚴(yán)重肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥,以達(dá)重癥百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中國兒童百日咳診斷及治療指南提出0-3月齡百日咳患兒,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)升高(≥20×109/L)伴淋巴細(xì)胞增多(淋巴細(xì)胞比例≥60%),本組患兒4例白細(xì)胞計數(shù)及淋巴比值增高,尤其重癥百日咳患者白細(xì)胞增高明顯,故白細(xì)胞計數(shù)對確診新生兒百日咳的參考意義明確。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高做為細(xì)菌感染的重要指標(biāo),在本組輕癥百日咳患兒中監(jiān)測多次均正常,但1例重癥百日咳上述指標(biāo)明顯增高,因樣本例數(shù)少,C反應(yīng)蛋白、降鈣素原對診斷新生兒百日咳參考意義尚需探討。百日咳患兒在痙咳期常有面色青紫,嘔吐表現(xiàn),反復(fù)窒息、低氧?？刹l(fā)百日咳腦病、嚴(yán)重肺動脈高壓、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。有報道提示嬰兒百日咳腦病主要表現(xiàn)為腦出血和皮質(zhì)萎縮,導(dǎo)致這些病理結(jié)果的直接原因?yàn)槿毖鮗8]。肺動脈高壓的確切病理生理尚不清楚,有學(xué)者認(rèn)為可能與過多的淋巴細(xì)胞聚集在肺血管,導(dǎo)致肺血管阻力增加有關(guān)[9-11],也有人認(rèn)為與反復(fù)窒息、低氧導(dǎo)致肺動脈收縮有關(guān)[12]。

治療方面,百日咳治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。美國疾病預(yù)防控制中心建議,新生兒百日咳首選阿奇霉素10 mg/(kg·d)連用5 d,因紅霉素可引起肥厚性幽門狹窄的風(fēng)險,新生兒不推薦使用。本組5例患兒使用紅霉素1-4周,未出現(xiàn)幽門狹窄表現(xiàn),其中1例靜點(diǎn)紅霉素1周后嘔吐明顯,換用阿奇霉素后仍有嘔吐表現(xiàn),紅霉素是否可推薦于新生兒百日咳,尚需大樣本多中心研究。百日咳患兒痙咳期持續(xù)時間長,頻繁劇烈的咳嗽常引起聲嘶、嘔吐、窒息等,有研究報道丙種球蛋白和(或)糖皮質(zhì)激素3-5 d后痙咳明顯緩解[7],本組患兒中3例使用丙種球蛋白400 mg/(kg·d),連用3 d,痙咳未見明顯好轉(zhuǎn),如何縮短痙咳期病程,尚需進(jìn)一步研究。

總之,新生兒百日咳臨床癥狀不典型,早期不易確診,容易造成隱匿性傳染,痙攣期持續(xù)時間長,并發(fā)癥多,病死率高,新生兒科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對此病的認(rèn)識,對有長期無熱咳嗽患者接觸史的新生兒,出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,持續(xù)時間長,肺部體征不明顯,需警惕百日咳可能,應(yīng)早隔離,早診斷,早治療。