麥家豪,馬玲國*,周敬淳,鄭朝攀,鄢 敏,曾小燕

(1暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,深圳 518020;*通訊作者,E-mail:ljymax@163.com)

頸段氣管袖狀切除在臨床上比較少見,氣管袖狀切除后端端吻合適用于部分氣管狹窄、氣管腫瘤、氣管創(chuàng)傷等,手術(shù)成敗與切除長度、吻合方式和吻合口局部血運情況以及感染等有密切關(guān)系[1]。張力過大,吻合口易出現(xiàn)間隙或裂開,肉芽組織形成和瘢痕增生,從而導(dǎo)致氣管斷裂或狹窄,手術(shù)失敗[2-4]。目前,國內(nèi)外關(guān)于氣管袖狀切除后端端吻合方式的實驗研究較少,更是鮮見活體實驗研究,關(guān)于縫合方式選擇也存在著爭議。我們采用兩種新的縫合方式進(jìn)行了活體比格犬長段氣管袖狀切除、端端吻合手術(shù)的實驗研究,以探索這兩種縫合方式的效果,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

比格犬10只,購于青島博隆實驗動物有限公司,雌雄不拘,年齡1-2歲,體質(zhì)量10-15 kg。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備 比格犬10只,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法平均分成兩實驗組,其中一組采用氣管外-黏膜下間斷縫合(extratracheal-submucosal interrupted suture,簡稱ES組),另一組采用氣管內(nèi)-外雙側(cè)間斷縫合(intratracheal-extratracheal bilateral interrupted suture,簡稱IE組)。應(yīng)用氯胺酮0.01 g/kg+地西泮0.7 mg/kg肌注誘導(dǎo)麻醉,后改為氯胺酮0.1 g/h大隱靜脈滴注實施全身麻醉,全程未行氣管插管,手術(shù)過程嚴(yán)格無菌操作。實驗犬取仰臥位,頸部備皮及消毒后于頸部正中行縱形切口,避開甲狀腺,保護(hù)好雙側(cè)喉返神經(jīng)及食管,充分暴露并游離頸段氣管1-12環(huán)。先于氣管近心端切開半環(huán),粗絲線將氣管吊起,保持呼吸道通暢,再切斷氣管。

1.2.2 ES組縫合步驟 先切取第3-10氣管環(huán),兩斷端相互拉攏,以Prolene線(4-0)自一端氣管外膜穿入,穿過氣管軟骨間的環(huán)間筋膜,于氣管內(nèi)側(cè)黏膜下層潛行,未過黏膜層,然后對應(yīng)地穿入另一端氣管內(nèi)側(cè)黏膜下層,自環(huán)間筋膜直接穿出氣管外膜,縫線始終不進(jìn)入氣管腔(見圖1B),行端端間斷縫合,線結(jié)打于氣管腔外(見圖1C)。后壁即膜部Vicryl線直接全層間斷縫合,線結(jié)在管腔外。術(shù)后纖維喉鏡檢查示黏膜下縫線在位(見圖1D)。

1.2.3 IE組縫合步驟 先同樣切取第3-10氣管環(huán),兩斷端相互拉攏,先用Vicryl線(4-0)自氣管腔內(nèi)側(cè)黏膜層穿入,縫線在黏膜下層行走,不穿過氣管軟骨層面,然后直接進(jìn)入另一端對應(yīng)的黏膜下層,從氣管內(nèi)側(cè)黏膜層穿出后打結(jié),線結(jié)打于氣管腔內(nèi)(見圖2B),依次間斷縫合,線結(jié)盡可能保留1-2 mm。再用細(xì)絲線在氣管外膜穿入,穿過氣管環(huán)軟骨表面潛行,從另一端氣管外膜穿出,縫線始終不進(jìn)入氣管腔內(nèi),線結(jié)打于氣管外(見圖2C),依次間斷縫合。同樣膜部用Vicryl線全層間斷縫合,線結(jié)在管腔外。術(shù)后纖維喉鏡檢查可見氣管腔內(nèi)線結(jié)(見圖2D)。

1.2.4 關(guān)閉術(shù)腔 兩組縫合時均保持針距2-3 mm,打結(jié)時松緊適度,避免過緊引起錯位或局部血運差而壞死,影響?zhàn)つび喜⒖赡芤饸夤墉h(huán)形狹窄,避免過松引起漏氣;再用胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌包繞氣管加固,保持氣管氣密性。頸部未放置引流,用生理鹽水和0.5%絡(luò)合碘沖洗術(shù)腔后分層間斷縫合關(guān)閉術(shù)腔。術(shù)后予芐星青霉素肌注預(yù)防感染。

1.2.5 觀察 術(shù)后定期觀察實驗犬呼吸情況、頸部有無氣腫、血腫,定期行纖維喉鏡檢查,觀察氣管內(nèi)吻合口愈合情況。術(shù)后2個月各組分別隨機(jī)無痛處死實驗犬2只,術(shù)后6個月各組分別無痛處死實驗犬3只,觀察氣管周圍組織情況、吻合口愈合情況、管腔有無狹窄、有無肉芽組織增生及氣管上氣生長情況,并切除吻合口外氣管黏膜送病理檢查,了解上皮生長情況。

A.縫合方式手繪圖 B.氣管外-黏膜下縫合 C.完成間斷縫合 D.纖維喉鏡檢查

A.縫合方式手繪圖 B.氣管內(nèi)-外雙側(cè)縫合 C.完成間斷縫合 D.纖維喉鏡檢查

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后實驗犬情況

兩組實驗犬均存活,均于術(shù)后2個月各隨機(jī)無痛處死2只,術(shù)后6個月處死3只。

ES組5只實驗犬其氣管吻合處愈合良好,無狹窄、缺損,無明顯肉芽組織增生,氣管黏膜覆蓋良好,呼吸平順,鮮有咳嗽,咳嗽每次連續(xù)不超過3聲,約術(shù)后10-14 d恢復(fù)正常。犬吠音正常,聽診雙肺無干濕啰音。頸部皮膚無紅腫,無皮下氣腫,無血腫,無厭食及進(jìn)食后嘔吐現(xiàn)象。

IE組1只實驗犬因吻合口部分?jǐn)嗔研g(shù)后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫,經(jīng)局部穿刺抽氣和引流等處理,術(shù)后7 d氣腫逐漸吸收。實驗犬呼吸平順,間斷有咳嗽,咳嗽多在3聲以上,多為5-8聲,術(shù)后3周恢復(fù)正常。犬吠音正常,聽診雙肺無干濕啰音。氣管吻合口愈合可,無感染、壞死,吻合處可見輕微肉芽組織增生,氣管黏膜尚光滑,過度自然。頸部皮膚無紅腫,無皮下氣腫,無血腫,無厭食及進(jìn)食后嘔吐現(xiàn)象。

2.2 病例結(jié)果

術(shù)后切取吻合口處黏膜送病理檢查,鏡下見其上皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮,符合氣管黏膜上皮。其中IE組腔內(nèi)縫線處見少量炎癥細(xì)胞及纖維組織增生,可見縫線異物肉芽腫;氣管外絲線處炎性滲出,可見肉芽腫(見圖3)。而ES組病理結(jié)果只可見多量炎癥細(xì)胞,肉芽組織鮮有(見圖4)。

3 討論

氣管端端吻合術(shù)失敗的原因主要有吻合口張力過大、端端吻合不齊、吻合口感染和吻合口缺血等,其中吻合口張力尤其重要。減少氣管吻合部位(尤其是氣管切除術(shù)后)的張力、選擇合適的縫合方法和預(yù)防感染,可有效防止術(shù)后吻合口裂開、吻合口狹窄等并發(fā)癥。減少張力的技術(shù)包括氣管固定、氣管假體[5-7]以及縫合方式[3、8]。文獻(xiàn)報道,簡單間斷-環(huán)狀韌帶加強(qiáng)縫合模式能將吻合口周圍的氣管環(huán)在靜態(tài)牽引試驗中的抗拉程度明顯增強(qiáng)[9]。Behrend等[10]發(fā)現(xiàn),使用尸羊氣管進(jìn)行實驗,簡單連續(xù)模式具有與天然氣管組織相似的特性,并且比單純間斷模式能抵抗更大的張力;然而,他們發(fā)現(xiàn)在活羊?qū)嶒炛?簡單間斷和連續(xù)縫合方式之間抗拉強(qiáng)度方面沒有顯著差異。同樣地,Urshcel等[11]研究表明尸體大鼠氣管中簡單間斷縫合和簡單間斷-環(huán)狀韌帶加強(qiáng)縫合吻合部位抗拉程度并無明顯差異。另外,Fingland等[12]在狗實驗中發(fā)現(xiàn),雖然簡單連續(xù)縫合模式所需手術(shù)時間明顯少于簡單間斷縫合模式,但如果因吻合口局部張力過大導(dǎo)致該處縫線斷裂,則可能會引起吻合口全環(huán)失去保護(hù),而簡單間斷縫合方式中,縫線相互獨立,互相干擾影響小,相對于簡單連續(xù)縫合來說更為安全。雖然簡單間斷縫合導(dǎo)致線結(jié)明顯增多,理論上會增加肉芽或瘢痕增生的風(fēng)險,但研究證明這并沒有明顯臨床意義,因為沒有一只犬術(shù)后氣管有>50%的狹窄,直到氣管腔狹窄>50%-75%才觀察到與狹窄有關(guān)的呼吸跡象[12,13]。因此有學(xué)者認(rèn)為在活體實驗中更推薦簡單間斷縫合方式。

圖3 IE組術(shù)后吻合口黏膜病理HE染色Figure 3 Pathology HE staining of anastomotic mucosa after operation in IE group

圖4 ES組術(shù)后吻合口黏膜病理HE染色Figure 4 Pathology HE staining of anastomotic mucosa after operation in ES group

氣管袖狀切除端端吻合術(shù)后氣管腔狹窄的形成與吻合處的張力大小直接相關(guān)。影響?yīng)M窄發(fā)生的其他因素包括縫合材料類型和解剖對位的準(zhǔn)確性。在氣管端端吻合方面,縫線的材料被認(rèn)為對術(shù)后結(jié)果重要性較小,縫線材料的選擇通常只反映了手術(shù)者的偏好。

氣管前側(cè)壁由外至內(nèi)依次為外膜結(jié)締組織、軟骨、黏膜下層及黏膜層,軟骨間為環(huán)間筋膜,后壁為平滑肌及纖維組織組成的膜部。我們在此次活體犬端端吻合術(shù)實驗中,采用改良后的氣管外-黏膜下間斷縫合和氣管內(nèi)-外雙層間斷縫合兩種方式,探索能否通過改良傳統(tǒng)的簡單間斷全層縫合方式,在減少張力的基礎(chǔ)上,不僅能讓吻合口修復(fù)良好,亦能減少術(shù)后咳嗽及降低咳嗽時吻合口張力過大導(dǎo)致氣管吻合口斷裂的風(fēng)險,并同時降低吻合口瘢痕增生致氣管狹窄的可能性。

本實驗中兩組犬均切除了相同部位及相等環(huán)數(shù)的氣管段，以盡可能降低切除長度及部位對結(jié)果的影響。ES組采用氣管外-黏膜下間斷縫合，縫線始終不進(jìn)入腔內(nèi)，線結(jié)打于氣管腔外，避免縫線反復(fù)刺激氣管黏膜而引起咳嗽以及痰痂形成阻塞氣道，另線結(jié)打于氣管腔外，可有效預(yù)防氣管腔內(nèi)線結(jié)刺激吻合口肉芽增生導(dǎo)致氣管狹窄。由于是腔外打結(jié)，縫線選擇了不可吸收的Prolene線。而IE組采用氣管內(nèi)-外雙側(cè)間斷縫合，氣管腔內(nèi)有相等數(shù)量的線結(jié)，因此術(shù)后咳嗽情況明顯嚴(yán)重于實驗組。由于存在氣管腔內(nèi)打結(jié),我們選擇了可吸收的Vicryl線。術(shù)后定期對實驗犬進(jìn)行纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn),ES組犬均無發(fā)生吻合口斷裂的跡象,IE組則發(fā)生一例因吻合口部分?jǐn)嗔褜?dǎo)致頸部皮下氣腫,經(jīng)局部穿刺抽氣和引流等處理后氣腫逐漸吸收,亦順利繼續(xù)存活,其發(fā)生原因考慮與縫合技術(shù)如打結(jié)不扎實、外膜縫線豁脫等有關(guān)。我們認(rèn)為ES組的縫合方式能有效降低術(shù)后咳嗽導(dǎo)致氣管吻合口斷裂的風(fēng)險,既保證了吻合口對位良好而不會引起氣管狹窄及愈合不良,又保證了良好的氣密性。

本實驗研究表明,在行長段氣管袖狀切除后,兩種縫合方式行端端吻合均可獲得較好的愈合,ES組氣管外-黏膜下縫合方式較IE組氣管內(nèi)-外雙側(cè)間斷縫合方式術(shù)后犬咳嗽明顯較少,縫合所需的手術(shù)時間更短,術(shù)后效果更佳,在臨床應(yīng)用上更具有優(yōu)勢。