王 鵬 綜述 劉曉光 魯世保 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

胸椎后縱韌帶骨化癥(thoracic ossification of posterior longitudinal ligament，T-OPLL) 發(fā)生率較低，起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，可引起胸椎管狹窄癥，致殘率較高。后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)幾乎僅發(fā)生在東亞人群中，其中約70%的OPLL發(fā)生頸椎，15%在胸椎[1]。Fujimori等[2]對(duì)1500例健康體檢人群(888例男性，612例女性)PET-CT的調(diào)查顯示，6.3%的人群患有頸椎OPLL，1.6%的人群患有T-OPLL。Mori等[3]2014年首次對(duì)T-OPLL進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，在3013例胸部CT中56例(女38例，男18例)T-OPLL，患病率為1.9%，平均發(fā)病年齡>40歲。手術(shù)直接切除骨化的后縱韌帶是唯一有效的治療措施，但由于胸椎獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)因素，即使是有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生，T-OPLL也是最具有挑戰(zhàn)性的脊柱手術(shù)之一，術(shù)后癥狀加重、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生率9.6%～40.8%[4～6]，且術(shù)后早期出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的原因至今仍然不清。目前，T-OPLL的手術(shù)方式主要分為前方減壓手術(shù)、后路后方間接減壓手術(shù)、后路“環(huán)形減壓”手術(shù)，以及前后路聯(lián)合“環(huán)形減壓”手術(shù)4種[7]。術(shù)后療效評(píng)價(jià)采用11分制胸椎脊髓病變JOA評(píng)分，恢復(fù)率= [術(shù)后JOA評(píng)分-JOA評(píng)分] / [11-術(shù)前JOA得分]×100%，恢復(fù)率≥50%被認(rèn)為是臨床療效良好、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。本文對(duì)T-OPLL的手術(shù)方法及療效進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 前路減壓手術(shù)

經(jīng)前路直接去除骨化的后縱韌帶在邏輯上是治療T-OPLL最合理的方法，是治療T-OPLL的首選[9]。前路胸骨劈開術(shù)的方法主要應(yīng)用于上胸椎，通過(guò)胸膜外或腹膜外進(jìn)路的椎體切除術(shù)適用于中下胸椎。Ohtani等[10]1982年首次報(bào)道前方入路治療T-OPLL，認(rèn)為該術(shù)式可以達(dá)到病變部位，直接減壓，手術(shù)效果良好。Fujimura等[11]對(duì)33例T-OPLL前路手術(shù)進(jìn)行平均8年的隨訪，前5年脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率是穩(wěn)定的，但5年后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率降低，最終隨訪的平均脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率為53.2%，認(rèn)為前路減壓融合手術(shù)是治療中下胸椎T-OPLL疾病的有效術(shù)式。Hanai等[12]對(duì)12例T-OPLL經(jīng)前路直接切除骨化的后縱韌帶，認(rèn)為前路直接完整切除骨化后縱韌帶具有良好的手術(shù)效果。前路手術(shù)普遍存在創(chuàng)傷大，需要劈開胸骨、肋骨，手術(shù)視野小，存在容易對(duì)前方臟器干擾和手術(shù)操作難度大等問(wèn)題，并且由于前方骨化的后縱韌帶長(zhǎng)期壓迫，脊髓非常脆弱，前方的操作對(duì)于脊髓非常危險(xiǎn)。此外，前路直接去除骨化的后縱韌帶在手術(shù)療效上也存在爭(zhēng)議。Min等[13]對(duì)19例T-OPLL行前路減壓進(jìn)行平均27個(gè)月的隨訪，術(shù)后有 31.6%(6/19)的患者癥狀沒有得到緩解甚至加重，42.1%(8/19)的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，認(rèn)為前路手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，前路手術(shù)治療T-OPLL疾病的療效不佳。Kong等[14]提出上胸椎T-OPLL采用鏡下前路手術(shù)減壓有效可行，術(shù)野清晰，可以減少術(shù)中醫(yī)源性損傷。前路手術(shù)作為最早治療T-OPLL的入路，具有可以直接去除病灶的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，在臨床應(yīng)用中受到限制，并且臨床療效目前仍然存在爭(zhēng)議[15]。

2 后路間接減壓手術(shù)

相比于前路手術(shù)的復(fù)雜，后路間接減壓手術(shù)不需要去除骨化的后縱韌帶，操作難度較低，適用于胸脊髓前方壓迫不重的較小或長(zhǎng)節(jié)段OPLL患者。Yu等[5]認(rèn)為后方入路安全性較高，可以有效解決胸脊髓前方的壓迫。Koda等[8]對(duì)20例T-OPLL后方間接減壓融合術(shù)進(jìn)行至少5年的中長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后JOA評(píng)分平均提高3.8分，認(rèn)為后方間接減壓融合術(shù)治療T-OPLL是相對(duì)安全和穩(wěn)定的手術(shù)方式。Yamazaki等[16]對(duì)24例T-OPLL行后路減壓融合術(shù)，術(shù)后JOA平均8.0分，術(shù)后神經(jīng)功能均得到改善，認(rèn)為后路減壓融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，盡管沒有直接切除OPLL，脊髓沒有得到充分減壓，但行后路減壓融合術(shù)后脊髓得到一定程度的功能恢復(fù)，他們還提出后路行減壓融合術(shù)對(duì)神經(jīng)恢復(fù)的作用比對(duì)后凸矯形的作用大。該術(shù)式還適用于術(shù)前出現(xiàn)不能行走等脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的患者，手術(shù)損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后可以為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。Imagama等[17]對(duì)71例后路減壓手術(shù)進(jìn)行前瞻性單中心研究，提出T-OPLL患者早期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行充分的脊髓減壓，以及術(shù)中行超聲檢查和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可能會(huì)改善手術(shù)效果。Tsuzuki等[18]對(duì)17例分期行椎管后壁切除進(jìn)行平均42個(gè)月隨訪，術(shù)后恢復(fù)率均高于50%，術(shù)后神經(jīng)功能均得到改善, 認(rèn)為分期行椎管后壁切除術(shù)是治療T-OPLL最安全有效的方法。但由于胸椎存在生理性后凸，胸脊髓向后移位受到限制，單純后路間接減壓無(wú)法讓胸脊髓像頸脊髓那樣向后方“漂移”，并未直接切除胸脊髓前方骨化的韌帶，前方壓迫仍然存在。此外，椎管后壁切除后，脊柱的穩(wěn)定性降低，加上長(zhǎng)期OPLL的壓迫導(dǎo)致脊髓的脆弱，脊柱的局部微動(dòng)就會(huì)對(duì)脊髓造成嚴(yán)重的損傷。Yamazaki等[19]回顧分析51例T-OPLL的手術(shù)療效，18例行椎管后壁切除間接減壓術(shù)，16例行前路減壓術(shù)，其余17例行后路減壓融合術(shù)，椎管后壁切除間接減壓組平均恢復(fù)率為僅41.9%，術(shù)后3例癱瘓，7例神經(jīng)功能損傷，他們認(rèn)為術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性較差，術(shù)后改善神經(jīng)功能的作用較小，術(shù)后胸脊髓損傷的可能性隨著胸椎后凸角度的增大而增大，術(shù)后立即出現(xiàn)脊髓損傷或晚期出現(xiàn)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)很大，癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦任何分型的T-OPLL都采用單純后路間接減壓術(shù)。由于單純后路椎管后壁切除術(shù)會(huì)降低脊柱的穩(wěn)定性，且容易發(fā)生進(jìn)行性脊柱后凸，一些醫(yī)生在此基礎(chǔ)上使用釘棒內(nèi)固定進(jìn)行融合，預(yù)防后凸的發(fā)生，一些醫(yī)生還對(duì)胸椎后凸進(jìn)行矯正，增加胸脊髓向后方“漂移”的空間。Wang等[20]對(duì)后路減壓術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)中出血量>800 ml，平均動(dòng)脈壓<81 mm Hg是術(shù)后神經(jīng)功能損傷的危險(xiǎn)因素，提出提高手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，并更加注意止血，可以減少神經(jīng)功能惡化的發(fā)生和改善治療效果。Ando等[21]采用Ponte截骨聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定治療10例T-OPLL，術(shù)前平均后凸角度為35°，術(shù)后平均為21°，所有患者均未發(fā)生脊髓損傷，平均恢復(fù)率為66%，認(rèn)為該術(shù)式可以同時(shí)達(dá)到矯正后凸和脊髓減壓的功效，是治療T-OPLL的有效方法。Sugita等[22]對(duì)9例T-OPLL后路減壓融合術(shù)后OPLL的生長(zhǎng)情況進(jìn)行研究，3年后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后后縱韌帶骨化面積均增加，骨化面積從手術(shù)時(shí)(83.6±25.3)mm2增加到末次隨訪(114.8±32.4)mm2，認(rèn)為不應(yīng)該忽視前方壓迫對(duì)患者的影響，前方壓迫的存在會(huì)對(duì)單純后路減壓融合術(shù)的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不利的影響。Imagama等[23]認(rèn)為后路減壓及融合對(duì)部分孤立型T-OPLL療效不佳，建議對(duì)這部分患者直接或二期對(duì)T-OPLL進(jìn)行切除，在行后路減壓融合術(shù)后，二期行后路切除T-OPLL。后路間接減壓手術(shù)無(wú)須對(duì)骨化的韌帶與硬膜囊之間的緊密粘連進(jìn)行剝離，減少術(shù)中對(duì)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)并降低手術(shù)操作難度，適用于前路切除T-OPLL風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)的患者。由于該術(shù)式仍然沒有對(duì)前方壓迫進(jìn)行處理，導(dǎo)致患者癥狀加重的隱患仍然存在，療效仍然不夠理想。

3 前后路分期減壓術(shù)

單獨(dú)行前路或后路減壓均不能達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果，基于此通過(guò)分期手術(shù)先行后路減壓，再對(duì)固化的后縱韌帶進(jìn)行切除的環(huán)形減壓應(yīng)運(yùn)而生。Imagama等[23]對(duì)70例孤立型OPLL一期行后路減壓融合矯形術(shù)，二期側(cè)前方入路使用氣鉆行椎體后部部分截骨術(shù)和OPLL切除術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式治療孤立型T-OPLL相比前后路聯(lián)合入路術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并且手術(shù)療效較為理想。然而，學(xué)者們?cè)诘谝浑A段后路減壓術(shù)后，對(duì)第二階段前路減壓時(shí)機(jī)有不同的看法。Kawahara等[24]對(duì)15例T-OPLL采取一期行后路椎管后壁切除矯形術(shù)，4周后對(duì)MRI檢查提示減壓不充分的患者，無(wú)論患者癥狀改善如何都從前方經(jīng)胸骨對(duì)OPLL進(jìn)行切除，并行椎體間植骨，對(duì)骨化的韌帶進(jìn)行前后路聯(lián)合環(huán)形減壓，術(shù)后患者JOA評(píng)分從術(shù)前平均4.0分提高到平均9.1分，他們認(rèn)為該術(shù)式對(duì)于癥狀嚴(yán)重的T-OPLL患者是一種有效的治療方法，療效好于單純后路減壓融合矯形術(shù)。對(duì)于二期手術(shù)的時(shí)間，Yamazaki等[16]認(rèn)為在后路椎管后壁切除矯形術(shù)后應(yīng)給予神經(jīng)充分的時(shí)間恢復(fù)，根據(jù)一期手術(shù)療效再?zèng)Q定行二期OPLL切除術(shù)，推薦至少觀察9個(gè)月。分期手術(shù)避免單純前路或后路手術(shù)的缺點(diǎn)，比單一入路減壓更徹底，但也存在創(chuàng)傷大、胸脊髓2次損傷的風(fēng)險(xiǎn)等弊端，并且患者并不愿意接受分期手術(shù)，尤其是分期跨度時(shí)間較長(zhǎng)的方式。

4 后路環(huán)形減壓術(shù)

隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者提出單一后路環(huán)形減壓術(shù)，適用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)后方間接減壓后前方依然存在明顯脊髓壓迫的患者。該術(shù)式切除雙側(cè)椎弓根，所有操作都能在直視下進(jìn)行，提高了操作的安全性。Xu等[25]對(duì)16例T-OPLL行胸椎后路環(huán)形減壓融合術(shù)，所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均有所改善，認(rèn)為該術(shù)式是一種安全有效、技術(shù)可靠的方法。楊保輝等[26]對(duì)18例T-OPLL行后路360°環(huán)形減壓，術(shù)后平均恢復(fù)率為71%，3例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，其中2例在隨訪中功能恢復(fù)，認(rèn)為該術(shù)式可以切除不同類型的T-OPLL，并且可以取得良好的臨床療效。但Takahata等[27]報(bào)道30例T-OPLL后路環(huán)形減壓術(shù)，6例術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)改善或發(fā)生惡化，12例術(shù)后發(fā)生包括硬膜撕裂等并發(fā)癥，認(rèn)為該術(shù)式術(shù)后神經(jīng)功能惡化和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Yang等[28]認(rèn)為通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)預(yù)防和治療，該術(shù)式的并發(fā)癥是可以恢復(fù)并取得滿意效果的。陸向東等[29]對(duì)21例嚴(yán)重T-OPLL(椎管侵占率>50%)行后路環(huán)形減壓術(shù)，術(shù)后隨訪(平均38.5月)優(yōu)良率達(dá)到90.4%(19/21)，認(rèn)為環(huán)形減壓術(shù)對(duì)脊髓減壓充分，且術(shù)后療效肯定，適合臨床推廣應(yīng)用。劉曉光等[30]對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良，提出“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓治療T-OPLL，與既往方式不同之處在于充分建立腹側(cè)減壓空間之后，將骨化的后縱韌帶切除，通過(guò)涵洞將骨化塊取出，26例T-OPLL術(shù)后1年隨訪無(wú)一例并發(fā)癥及脊髓損傷，提示該術(shù)式安全有效。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，后路環(huán)形減壓術(shù)切除雙側(cè)椎弓根具有更廣闊的視野，提高了操作的安全性，且不需要進(jìn)入胸腔，在保留前路手術(shù)可以切除OPLL優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，減少前路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，是一種非常具有應(yīng)用前景的手術(shù)方式。

盡管目前針對(duì)T-OPLL的治療有多種手術(shù)方式，以期達(dá)到“減少術(shù)中胸脊髓干擾”與“充分的胸脊髓減壓”之間的平衡，在胸脊髓得到充分減壓的同時(shí)降低手術(shù)操作防線。但T-OPLL目前尚無(wú)全面且具備可重復(fù)性的手術(shù)治療策略。