石騰騰 李 鮮2△ 毛幗粟 林雪嬌

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

李鮮教授為河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從業(yè)30余年，善用經(jīng)方、驗(yàn)方治療內(nèi)科雜病，療效確切。李鮮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治泛酸，效如桴鼓，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)其治療泛酸經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 泛酸的病因病機(jī)

泛酸是指胃中酸水上泛，又稱吐酸，既是中醫(yī)病名, 又是常見的臨床癥狀之一。泛酸典型癥狀猶如《景岳全書》所云：“其為病也，則腹中空空，若無(wú)一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊惱，莫可名狀；或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛”；西醫(yī)認(rèn)為泛酸是一種常見的消化道癥狀，臨床上常伴有燒心、胸骨后燒灼痛、反食、噯氣等癥[1]，如果泛酸反復(fù)發(fā)生或長(zhǎng)期存在，則稱之為胃食管反流病，如不及時(shí)治療，可以引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管糜爛、潰瘍、出血、食管狹窄，甚至引發(fā)食管癌等。

中醫(yī)認(rèn)為泛酸作為脾胃病癥，其病因病機(jī)與嘔吐、噯氣等有相似之處，病因不外飲食、情志、外邪犯胃及脾胃虛弱。歷代醫(yī)家認(rèn)為此病多由肝氣郁結(jié)，胃失和降而發(fā)，與肝膽聯(lián)系密切。李鮮教授認(rèn)為本病的病位雖在脾胃，但與肝關(guān)系密切；其病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不暢，胃氣上逆所致。誠(chéng)如《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也。

2 辨證論治

2.1 熱證 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！?熱為陽(yáng)邪，其性炎上；肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯土；或過(guò)食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈之品，則易化熱生火；陰虛則陽(yáng)盛，由于陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，故表現(xiàn)為一派虛熱、虛火內(nèi)擾的證候，陰虛累及中焦則脾胃陰虛。

2.1.1 肝胃郁熱 《癥因脈治》指出 ：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。李鮮教授認(rèn)為肝失疏泄，肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆為本證病機(jī)關(guān)鍵。

臨床常見泛酸，胃脘脹悶或脹痛，口干口苦，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，吞咽不暢，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。治當(dāng)疏肝泄熱、和胃止酸，方選丹梔逍遙丸合左金丸。肝為剛臟，屬木，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，暢情志，調(diào)氣機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)升降出入，調(diào)控整個(gè)機(jī)體功能代謝的動(dòng)態(tài)變化。李鮮教授認(rèn)為，若肝氣不暢，則致肝氣不得疏泄或疏泄不及，此肝為之實(shí)，肝氣易乘脾犯胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，肝胃郁熱，出現(xiàn)泛酸等諸癥。若胃痛明顯者，加赤芍、延胡索涼血活血止痛；若氣滯甚者，加木香、元胡、郁金以理氣解郁。

2.1.2 飲食不節(jié) 飲食不節(jié)，易損傷脾胃，久則導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃虛弱，則肝氣會(huì)乘虛而入，久而會(huì)肝氣郁結(jié)成積，久而生熱，郁熱從肝木化生，則會(huì)出現(xiàn)泛酸癥狀。土虛木乘，胃失和降是本證病機(jī)的關(guān)鍵。

臨床可見泛酸噯腐，脘腹脹滿痞悶，惡心惡食，或大便不調(diào)，多矢氣，味臭穢，舌苔厚膩，脈滑。治則消食導(dǎo)滯、和胃制酸，方選保和丸加枳實(shí)、厚樸。在生理狀態(tài)下，胃實(shí)而腸虛，腸實(shí)而胃虛，更虛更實(shí)，氣得上下，升降有序。李鮮教授認(rèn)為，若飲食不節(jié)，過(guò)饑過(guò)飽，損傷脾胃，受納失常，升降失調(diào)，運(yùn)化無(wú)力，濕濁壅滯，阻滯氣機(jī)，脾虛肝乘，致肝胃郁熱，胃氣上逆而變生泛酸等以上諸癥。若泛酸較甚者，可酌加煅瓦楞子、烏賊骨、浙貝母、煅牡蠣以和胃制酸；若食積較甚者，加雞內(nèi)金、隔山消、焦三仙以消食化積；若兼見脾虛便溏、胃脘部痞悶者，用枳實(shí)消痞丸健脾和胃、除滿消脹。若兼大便不爽粘滯，選用枳實(shí)導(dǎo)滯散。

2.1.3 脾胃陰虧 脾胃陰虧，易致陰津耗傷，陰津耗傷，胃失濡潤(rùn)，失于通降，運(yùn)化失常，脾胃運(yùn)化失常，則化生水濕，水濕郁久生痰化熱，濕熱痰氣互結(jié)于中焦，胃失通降。陰虛化熱，胃失通降為本證的病機(jī)關(guān)鍵。

臨床可見泛酸，胃脘隱隱作痛，或似饑不欲食等，舌紅少津，苔薄少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治當(dāng)養(yǎng)陰益胃、生津制酸，方選一貫煎。李鮮教授認(rèn)為就脾而言，脾為陰土，主運(yùn)化，喜燥而惡濕，喜升而惡降，喜溫而惡寒；脾胃陰虛，久則脾失健運(yùn)，則水反為濕，阻滯氣機(jī)，郁而化火，從而導(dǎo)致胃氣不降，肝郁而化火生酸，上逆為患，而出現(xiàn)化火傷陰等上述諸癥。若胃脘隱隱作痛明顯者，加沙參、麥冬、石斛、玉竹以養(yǎng)陰益胃，緩急止痛；若食欲不振者，加山楂、桑葚消食和胃，酸甘化陰以滋胃陰；若泛酸明顯者可加珍珠粉、浙貝母以和胃制酸，或配雞蛋殼(雞蛋殼兩個(gè)，于鍋中炒至焦黃，然后研磨成粉狀，每日分3次，溫水沖服，癥狀明顯者可續(xù)服用)以助緩解泛酸的癥狀。

2.2 寒證 《內(nèi)經(jīng)》云“陰勝則陽(yáng)病”，寒邪直中脾胃，脾陽(yáng)受損，或脾胃虛弱，則脾胃運(yùn)化失常；寒性主收引，即收縮牽引；寒主凝滯，即凝結(jié)阻滯，均使氣血阻滯運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣不舒，胃氣郁滯，胃失和降；河間指出：“蓋寒則陽(yáng)氣不舒，氣不舒則郁而化熱，熱則生酸”。單兆偉等[2]認(rèn)為泛酸的病機(jī)不僅有郁熱，亦可能是寒邪致病，與肝、胃有關(guān)。

2.2.1 寒邪客胃 李鮮教授認(rèn)為感受寒邪亦會(huì)引起泛酸，因寒邪易使胃氣郁滯，胃失和降而氣逆于上，發(fā)為泛酸。如《景岳全書·吞酸》從“寒”立論，“凡肌表暴受風(fēng)寒，則多有為吞酸者。故寒氣一入，而即刻見酸，此明顯寒邪犯胃也”，故胃氣郁滯，胃失和降是本證的病機(jī)關(guān)鍵。

臨床可見泛酸，胃痛急暴，得溫痛減，遇寒加劇，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈弦緊。治當(dāng)散寒溫胃疏寒止酸，方選良附丸合香蘇散加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣。李鮮教授認(rèn)為寒邪傷胃，寒邪凝滯，陽(yáng)氣不舒，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，運(yùn)化不及，久則濕氣生，郁而化熱，則脾胃虛寒；脾虛則肝乘，遂成木火之化，因作泛酸等諸癥。

2.2.2 脾胃虛寒 《諸病源候論·噫醋候》指出“噫醋是上焦有停飲，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”?！毒霸廊珪ね趟帷菲株U述其病機(jī)，“若胃中陽(yáng)氣不衰而健運(yùn)如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化即遲，則停積不行而為酸為腐”。中陽(yáng)不足，脾胃失運(yùn)，氣機(jī)上逆為本證病機(jī)關(guān)鍵。

臨床可見泛酸，泛吐清水，胃脘隱隱作痛，喜溫喜按，或喜熱飲，噯氣，神疲乏力，手腳冰涼，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜溫中健脾、和胃降逆，方選黃芪建中湯。李鮮教授認(rèn)為就胃而言，胃為陽(yáng)土，主受納腐熟，喜潤(rùn)惡燥，以通為順，以降為用；脾為其胃行其津液，主運(yùn)化，主升清。若素體脾胃虛寒，中陽(yáng)不足，導(dǎo)致陽(yáng)氣不舒，脾失健運(yùn)，不能腐熟水谷，陽(yáng)氣不舒，則郁而化熱，氣逆于上而出現(xiàn)上述諸癥；若泛吐清水較多者，加苓桂術(shù)甘湯等以溫胃化飲；若胃脘冷痛較甚者，加理中丸以溫中散寒。

3 病案舉例

路某，女，50歲，2017年11月15日初診。主訴：泛酸半年?，F(xiàn)病史：患者半年前與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)泛酸，燒心，伴有胃痞、進(jìn)食后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：糜爛性胃炎。遂給予奧美拉唑腸溶膠囊口服，效果尚可，停藥后復(fù)發(fā)。今至我院門診就診?？淘\：泛酸，燒心，胃部脹滿不適，進(jìn)食后加重，得噯氣、矢氣后減輕，兩脅脹痛，情緒不暢時(shí)明顯，口干口苦，無(wú)惡心嘔吐，食欲欠佳，眠尚可，大小便正常，平素性情急躁易怒，舌紅，苔黃稍厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：泛酸，證型：肝胃郁熱，治法：清泄肝火、和胃降逆。方藥：丹梔逍遙丸合左金丸加減。藥用：牡丹皮15 g，焦梔子6 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，甘草6 g，生姜10 g，薄荷(后下)15 g，黃連8 g，吳茱萸4 g，煅瓦楞15 g，海螵蛸20 g。7劑，水煎，分2次溫服，日1劑。囑患者忌油膩、辛辣刺激，暢情志。

2017年11月24日二診：泛酸、燒心明顯減輕，兩脅部脹痛減輕，仍有胃脘部痞滿不適，食欲差，睡眠可，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃稍厚，脈弦滑。上方加延胡索15 g，雞內(nèi)金25 g，隔山消10 g以增行氣止痛，消食健胃之功。7劑，服法同前。

2018年1月1日三診：泛酸、燒心癥狀已無(wú)，胃脘脹滿不舒明顯減輕，時(shí)有右脅部脹痛，食欲尚可，眠可，二便調(diào)。性情急躁改善。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。二診方去煅瓦楞、海螵蛸。10劑，服法同前。

1個(gè)月后電話隨訪，訴諸癥皆愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。囑患者調(diào)暢情志，清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，不適隨診。

按語(yǔ)：李鮮教授認(rèn)為患者平素性情急躁，導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣不舒，易郁滯化熱，木盛乘土，則發(fā)為泛酸，證屬肝胃郁熱。丹梔逍遙丸在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加入丹皮、梔子，以疏肝解郁、清熱泄火；左金丸出自于《丹溪心法》，又名回令丸，為瀉肝火之正劑?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“左金丸獨(dú)用黃連為君，從實(shí)則瀉子之法，以直折其上炎之勢(shì)；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其捍格，故以為佐?！崩铛r教授根據(jù)患者泛酸、燒心的癥狀，加海螵蛸，煅瓦楞以制酸止逆，同時(shí)輔以雞內(nèi)金、隔山消以消食健胃，延胡索以行氣止痛。諸藥合力，諸癥悉除。

4 小結(jié)

李鮮教授認(rèn)為泛酸病位雖在脾胃，但與肝關(guān)系密切，且有寒熱之分，發(fā)病與情志、飲食、寒邪、脾胃虛弱有關(guān)，故在治療泛酸時(shí)，既要辨別寒熱又要綜合全身癥狀辨證施治。李用粹《證治匯補(bǔ)》提出“酸久成噎”的觀點(diǎn)，提示不要因?yàn)榉核崾切〔《诱`治療，以致日后變?yōu)橐醴次福瑧?yīng)重視并及時(shí)治療。臨證時(shí)仔細(xì)斟酌, 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，則每獲良效。