蔣語(yǔ) 林霞

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410219)

溝通是個(gè)體之間信息交換的過程，經(jīng)常的開放性溝通，有助于提高阿爾茨海默病(AD)患者的治療依從性〔1〕。AD是老年人中最常見的癡呆型疾病，被認(rèn)為是死亡的十大原因之一，且不能治愈或預(yù)防〔2〕。AD會(huì)損害大腦的記憶、思維、學(xué)習(xí)和其他認(rèn)知能力，初期發(fā)展緩慢，往往不易察覺，表現(xiàn)為記憶力衰退、交流障礙等，后期患者將逐漸喪失活動(dòng)和記憶能力，直至死亡。研究表明，改善AD患者的溝通能力是保證治療、護(hù)理、照顧有效實(shí)施的重要途徑，進(jìn)而能緩解病情，從而提高AD患者的生活質(zhì)量〔3,4〕。本文從國(guó)內(nèi)外AD患者溝通能力現(xiàn)狀、測(cè)量工具及策略應(yīng)用3個(gè)方面作如下綜述。

1 AD溝通能力的現(xiàn)狀

AD發(fā)病率高，2050年，AD患者將達(dá)到1 380萬人〔5〕。世界范圍內(nèi)71%的癡呆患者來源于發(fā)展中國(guó)家。在中國(guó)，老年期癡呆患者(年齡≥60歲)達(dá)840萬，患病率為4.6%〔6〕?？梢?，我國(guó)是老年癡呆的重災(zāi)區(qū)。AD患者常常存在溝通困難，其原因主要有：①AD屬于神經(jīng)退行性疾病的一種，臨床表現(xiàn)主要為記憶和認(rèn)知功能進(jìn)行性惡化，判斷能力和理解能力差，不能夠切題對(duì)答〔7〕。②情緒障礙，AD患者溝通能力已經(jīng)遭到損害，很難用言語(yǔ)表達(dá)自我情緒，故常表現(xiàn)焦慮、持續(xù)性易怒、憂慮、無故發(fā)脾氣等。③行為問題，主要表現(xiàn)為攻擊性，這些攻擊性行為問題常引發(fā)護(hù)患沖突、溝通困難。

2 AD患者溝通能力的測(cè)量

2.1霍爾頓溝通量表(HCS) HCS由Strom等〔8〕編制分為交際(4個(gè)條目)、意識(shí)和知識(shí)(4個(gè)條目)、溝通(4個(gè)條目)三個(gè)維度，共12個(gè)條目。該量表Cronbach α系數(shù)為0.94，重測(cè)信度為0.71，內(nèi)部一致性和重測(cè)信度較高。HSC適用于AD患者的溝通評(píng)估，有助于臨床醫(yī)生檢測(cè)癡呆癥患者的溝通能力。目前只有兩種特定評(píng)估癡呆患者溝通能力的工具，AD和Threadgold溝通工具(TCT)，TCT基于心理學(xué)測(cè)量，是一款可靠有效的測(cè)量工具，適用于測(cè)量癡呆患者之間的溝通〔9〕。

2.2功能性溝通評(píng)價(jià)分量表(SFACS) 功能性溝通是指主要使用一些補(bǔ)償性的策略來減少語(yǔ)言障礙對(duì)溝通能力的限制，或用其他非口語(yǔ)方面的能力代償口語(yǔ)，以滿足日常生活溝通所需〔10〕。SFACS是由Frattali等〔11〕1995年研制的。中文版SFACS由陳惠英等〔12〕翻譯而成并對(duì)其進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，即中文版SFACS量表，由簡(jiǎn)單社交溝通、表達(dá)需要2個(gè)維度，共28個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按條目重要程度從不重要到很重要賦值1～5分。結(jié)果顯示該量表Cronbach α系數(shù)為0.93，內(nèi)容效度為0.91，信效度較好，可用于癡呆患者溝通能力的評(píng)估和研究，同時(shí)也可為癡呆領(lǐng)域研究者開展干預(yù)措施提供輔助工具，以客觀評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

3 AD患者溝通能力的對(duì)策

3.1信息交流系統(tǒng)(ICT)輔助系統(tǒng) ICT在AD患者的健康護(hù)理上應(yīng)用廣泛，可用于輔助支持AD患者的日常生活活動(dòng)。ICT輔助系統(tǒng)包括監(jiān)控、定位、導(dǎo)航、輔助AD患者基本生活、機(jī)器人輔助等功能。Czarnuch等〔13〕使用Bristol日常生活活動(dòng)量表對(duì)ICT系統(tǒng)輔助生活的AD患者進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些AD患者能獨(dú)立完成基本生活任務(wù)，大大減輕其照顧者負(fù)擔(dān)。Wang等〔14〕通過對(duì)使用機(jī)器人輔助日常生活的AD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者可以通過機(jī)器人增加社會(huì)互動(dòng)，減少挫折，壓力，緩解人際關(guān)系緊張等問題。Grazia等〔15〕系統(tǒng)回顧ICT系統(tǒng)在AD患者日常生活中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)ICT輔助系統(tǒng)能有效減少照護(hù)者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量。而且ICT輔助系統(tǒng)能檢測(cè)患者實(shí)時(shí)的情感與行為，可以減少譫妄發(fā)作，加快康復(fù)速度，改善患者的日常生活能力。

3.2創(chuàng)造性故事療法 創(chuàng)造性故事療法要求活動(dòng)引導(dǎo)者和其他工作人員接受、啟發(fā)并回應(yīng)AD患者所有的表達(dá)，并把它編織成有意義的故事〔16〕。創(chuàng)造性故事療法成為AD患者交流溝通的“安全空間”，有些人會(huì)發(fā)聲而沒有詞語(yǔ)，甚至有動(dòng)作而沒有聲音，這些都是被接受、被鼓勵(lì)的。AD患者盡自己所能以各種方式創(chuàng)造故事，挑戰(zhàn)自己去嘗試新的交流方式。George等〔17〕通過對(duì)AD患者實(shí)施創(chuàng)造性故事療法發(fā)現(xiàn)，通過創(chuàng)造故事療法能培育照顧者與患者關(guān)系并改善組織氣氛，可以縱向提高生活質(zhì)量并降低長(zhǎng)期照護(hù)成本。Lloyd〔18〕用讓AD患者講述生活故事的方法來提高其生活質(zhì)量，得出了與George等〔17〕一致的結(jié)論。

3.3音樂療法(MT) AD是一種以認(rèn)知功能障礙為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、情感障礙、記憶力減退和自我生活能力的減退。治療這些癥狀，除藥物治療外，還有非藥物干預(yù)，包括MT。MT包括聽音樂、唱歌，音樂為基礎(chǔ)的干預(yù)、背景音樂、活動(dòng)和多感官刺激的音樂。Cuddy等〔19〕將60例AD患者分為3組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期1～10年的MT訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行為期4～7年MT訓(xùn)練，空白對(duì)照組不進(jìn)行MT訓(xùn)練。結(jié)果顯示進(jìn)行MT訓(xùn)練對(duì)往事再憶較多。這項(xiàng)研究表明，MT療法對(duì)AD有積極意義，協(xié)助AD患者回憶過去的個(gè)人細(xì)節(jié)，也能恢復(fù)與家人溝通。許多AD護(hù)理人員對(duì)MT療法了解尚少，Beer〔20〕對(duì)AD護(hù)理人員進(jìn)行MT療法培訓(xùn)并針對(duì)性加強(qiáng)其溝通技巧，從而提高AD患者的生活質(zhì)量，改善神經(jīng)精神癥狀。MT是一種非藥物干預(yù)，對(duì)AD患者具有減少認(rèn)知下降，改善神經(jīng)精神癥狀，提高生活質(zhì)量等影響〔21〕。MT療法可以保護(hù)AD患者的認(rèn)知，尤其是自傳記憶、情節(jié)記憶和認(rèn)知能力等。由于沒有副作用和方便操作MT成為一個(gè)理想的干預(yù)選擇。

綜上，AD是一個(gè)全球性的健康問題，且發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為是無特效治療藥物的疾病，因此AD的非藥物治療就顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)尚無專門針對(duì)AD患者溝通能力的評(píng)估量表，僅于部分量表的個(gè)別條目中體現(xiàn)。滿足AD患者的溝通需求成為未來照護(hù)環(huán)境中的發(fā)展趨勢(shì)，在AD患者的照護(hù)工作中，照護(hù)者需要具備評(píng)估患者溝通需求和紊亂行為的能力。醫(yī)院、家庭的共同參與，對(duì)提高AD照護(hù)質(zhì)量同樣具有重要價(jià)值。