許國紅

（丹東市第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 丹東 118000）

一般而言，外科護(hù)理的主要患者是：需要進(jìn)行外科手術(shù)的患者。由于外科護(hù)理工作具有一定特殊性、復(fù)雜性，因此對護(hù)理工作人員的要求比較高。相關(guān)研究資料顯示，近年來外科護(hù)理潛在風(fēng)險呈現(xiàn)逐年上升發(fā)展趨勢，所涉及到的糾紛案件也呈現(xiàn)逐年上升發(fā)展水平[1]。因此，為了避免護(hù)理糾紛，提高護(hù)理工作人員的法律意識便于適應(yīng)醫(yī)療改革的歷史發(fā)展趨勢。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者要求立即封存病歷，護(hù)理文書將作為最為原始的證據(jù)。護(hù)理文書在醫(yī)院的各種文件中占據(jù)很大一部分，護(hù)理文書不僅僅關(guān)系到外科患者的治療過程，而且還動態(tài)顯示出患者從發(fā)病到治愈的整個過程。護(hù)理文書中的每一個數(shù)據(jù)都是對患者治療過程的體現(xiàn)，但是由于護(hù)理文書書寫時具有一定復(fù)雜性，因此使得護(hù)理工作人員在書寫護(hù)理文書時出現(xiàn)細(xì)節(jié)差錯，最終出現(xiàn)未準(zhǔn)確評估患者病情的情況。上述差錯的存在，一般情況下會延長外科患者的愈合時間，嚴(yán)重情況下則直接威脅外科患者的生命健康安全。

1 護(hù)理文書潛在的風(fēng)險

護(hù)理文書的書寫首要原則是：真實、科學(xué)。對門診病歷、住院證、相關(guān)檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像資料以及體溫檢測單等護(hù)理文書記錄單，患者均有權(quán)復(fù)印，從而檢查自己在醫(yī)院治療期間所接受的護(hù)理服務(wù)是否科學(xué)合理。由于外科手術(shù)患者的病情大多較為嚴(yán)重，因此護(hù)理記錄內(nèi)容也比較多且復(fù)雜（從入院到手術(shù)之前再到出院等均需要詳細(xì)記錄），因此也極易造成護(hù)理文書書寫不夠完善等缺陷。此時，保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量具有很大意義，是降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率的重要憑證。

1.1 護(hù)理文書記錄內(nèi)容與外科患者的真實情況有偏差：護(hù)理文書是記錄外科患者在入院期間的一切事項，而護(hù)理文書不是由同一個護(hù)理人員加以記錄的，每一位不同的護(hù)理工作人員在書寫護(hù)理文書時有自己的習(xí)慣，部分護(hù)理工作人員為了省去不必要的麻煩而會忽略一些細(xì)節(jié)上的數(shù)據(jù)，從而未加以詳細(xì)記錄，最終導(dǎo)致護(hù)理文書記錄內(nèi)容與外科患者的實際病情未保持高度一致。

1.2 護(hù)理文書書寫時欠缺科學(xué)性：有研究資料顯示，護(hù)理工作人員對主觀概念和客觀觀念加以混淆，在記錄外科患者血壓偏高情況時，護(hù)理工作人員本應(yīng)該詳細(xì)描述舒張壓和收縮壓的具體數(shù)值，但是在護(hù)理文書書寫過程中卻并未見到具體數(shù)據(jù)描述[2]。在記錄具體尿量時，部分護(hù)理工作人員只是單純記錄尿量，而未記錄外科患者何時排尿以及外科患者是自行排尿還是導(dǎo)管排尿。

1.3 護(hù)理文書書寫記錄是易出現(xiàn)遺漏：由于護(hù)理文書的記錄內(nèi)容是由各個值班護(hù)士加以記錄填寫的，因此在其交接班是對于部分記錄內(nèi)容容易出現(xiàn)遺漏情況。還有部分工作人員在值夜班時，由于精神過于倦怠疲累所以會錯過外科患者的體溫記錄，使得外科患者因為發(fā)熱而加重病情。上述情況的存在不僅僅在一定程度上影響到了患者的生命健康安全，而且也加大了醫(yī)療事故發(fā)生率?；诖?，交接班護(hù)理人員以及值夜班的護(hù)理工作人員需互相提醒，詳細(xì)記錄相關(guān)注意事項，避免出現(xiàn)遺漏。護(hù)理工作人員之間還需要彼此提醒，醫(yī)院也應(yīng)該安排多個值班護(hù)士互相觀察，避免錯過外科患者的病情變化，確保外科患者能夠在第一時間內(nèi)得到妥善處理，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2 護(hù)理文書的風(fēng)險管理對策

2.1 規(guī)范書寫護(hù)理文書：護(hù)理工作在外科患者剛?cè)朐簳r就書寫護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄外科患者的詳細(xì)病情。在護(hù)理文書的書寫過程中，護(hù)理工作人員需嚴(yán)格按照規(guī)范化的書寫過程，科學(xué)化且嚴(yán)謹(jǐn)化地記錄好每一位外科患者的具體病情，切記出現(xiàn)遺漏或者缺少某項內(nèi)容的情況出現(xiàn)。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理工作人員的法律意識，提高其綜合素質(zhì)水平：我國相關(guān)法律已經(jīng)明確規(guī)定出護(hù)理工作人員的具體權(quán)利和義務(wù)，護(hù)理工作人員需學(xué)法懂法，運(yùn)用法律武器來保護(hù)自己的合法權(quán)益不受侵害[3]。除此之外，還需充分認(rèn)識到自身護(hù)理行為對外科患者的生命健康安全密切相關(guān)，護(hù)理工作人員是直接接觸患者的首要對象，在工作過程中代表著醫(yī)院的整體形象。因此，護(hù)理工作人員需嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)制度規(guī)范自身言行舉止，從主觀和客觀上認(rèn)清發(fā)展形勢，履行好自己的工作職責(zé)。在面對一些無理取鬧的患者或者患者家屬時，護(hù)理工作人員需高舉法律大旗，向患者以及患者家屬表明自己的立場，提出中肯的建議。

2.3 加強(qiáng)與外科患者之間的溝通和交流：護(hù)理工作人員首先要提高自己的工作態(tài)度，在為外科患者提供護(hù)理服務(wù)時，需做到熱情體貼，認(rèn)真細(xì)心[4]。護(hù)理工作人員還需要加強(qiáng)和外科患者家屬之間的溝通與交流，從家屬處得知患者的日常生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)以及興趣愛好等，在護(hù)理過程中，也需要將護(hù)理的最終目的以及護(hù)理的具體操作過程向外科患者以及家屬表明，以期消除外科患者以及家屬的顧慮和擔(dān)憂。護(hù)理工作中不可避免會發(fā)生護(hù)理風(fēng)險，護(hù)理工作人員需仔細(xì)識別潛在的不安全影響因素，制定針對性地預(yù)防措施，最終能夠降低護(hù)患糾紛發(fā)生率。在護(hù)理文書的書寫過程中，護(hù)理工作人員需隨時保持好嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的工作態(tài)度，不能因為偷懶省事而答應(yīng)患者一些不合理的要求。

2.4 嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)章制度，按照相關(guān)要求書寫護(hù)理文書：護(hù)理工作人員在書寫護(hù)理文書時需詳細(xì)記錄好外科患者的基礎(chǔ)病情，入院之后根據(jù)手術(shù)治療的基本情況、用藥情況或者搶救具體過程等規(guī)范用藥名稱或者詳細(xì)記錄病情的具體發(fā)生過程[5]。切記護(hù)理文書書寫時不要簡寫藥物名稱，而應(yīng)該規(guī)范填寫具體的用藥時間和具體的搶救經(jīng)過等。護(hù)理文書填寫時需和臨床醫(yī)師的相關(guān)醫(yī)囑保持一致，避免錯漏，從而提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

3 結(jié)束語

綜上所述，隨著法制建設(shè)的不斷完善和進(jìn)步，患者對于護(hù)理工作人員的相關(guān)服務(wù)要求也越來越高。護(hù)理文書的書寫過程潛在一定護(hù)理風(fēng)險，護(hù)理工作人員在書寫護(hù)理文書時要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度，樹立風(fēng)險意識，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，最終能夠提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)療糾紛事故出現(xiàn)。