王利廣

(中國(guó)中醫(yī)藥出版社,北京100176)

功能性便秘屬于功能性腸病,是指除外腸管器質(zhì)性病變(如腸道腫瘤、息肉病變等)、全身系統(tǒng)性疾病(如帕金森、糖尿病等)及藥物(如抗膽堿能藥物)等繼發(fā)性因素所致的便秘[1],臨床表現(xiàn)為持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或有排便不盡感,其發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性因素與盆底肌、腹肌、肛門內(nèi)括約肌等肌肉功能障礙或不協(xié)調(diào)、直腸前突、腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變、菌群失調(diào)等有關(guān);繼發(fā)性因素與性別、年齡、遺傳、生活環(huán)境、精神心理、行為方式、飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)量、睡眠、教育程度等有關(guān)[2]。該病對(duì)患者的身心健康和生命質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[3],因此針對(duì)該病的治療越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的重視。中醫(yī)對(duì)功能性便秘的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通矣。”本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“金郁泄之”為理論依據(jù),探討其辨證思路及選方用藥的方法。

1 從“金郁”認(rèn)識(shí)功能性便秘

“金郁泄之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述的五郁治法之一,出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》:“帝曰:郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?！闭撌隽诉\(yùn)氣變化規(guī)律、勝?gòu)?fù)郁發(fā)情況的內(nèi)容。后世醫(yī)家進(jìn)行了大量補(bǔ)充,如《類經(jīng)》曰:“凡金郁之病,為斂為閉、為燥為塞之屬也。其臟應(yīng)肺與大腸,其主在皮毛聲息,其傷在氣分。”《赤水玄珠·郁證門》曰:“夫郁者,結(jié)滯而不通暢之謂,當(dāng)升而不得升,當(dāng)降而不得降,當(dāng)變化而不得變化,所以為郁。”《醫(yī)宗金鑒》曰:“凡金郁之病,燥為火困也。”《素靈微蘊(yùn)》曰:“金郁于右而終夜不睡?！薄夺t(yī)旨緒余》曰:“金郁泄之,金郁者,肺郁也。泄者,疏泄之謂也。金貴空清,壅塞窒密,則郁。故凡咳逆,喉疼聲啞,胸滿喘息,抬肩擷項(xiàng),肌熱,鼻塞嘔膿,皆金郁癥也?！睆纳鲜鑫墨I(xiàn)中,筆者總結(jié)出“金郁”的癥狀表現(xiàn)主要有:肺失宣降,故見(jiàn)咳嗽氣喘;金郁克木,肝氣壅滯,不通則痛,胸脅苦滿,疼痛甚則不能轉(zhuǎn)側(cè);金氣寒?dāng)慷?故為鼽嚏時(shí)作,咽干不適;肺金郁滯,水津不布,結(jié)而為痰,故咽干口渴,大便干結(jié);胃土不降,金郁于右,則病不寐;金郁則氣行不暢,心血不行,故可見(jiàn)面色晦暗無(wú)華等。筆者發(fā)現(xiàn),功能性便秘以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的排便困難、解不盡感等為主要癥狀,同時(shí)由于影響進(jìn)食及消化吸收,會(huì)出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)下降和焦慮抑郁癥狀,影響睡眠。上述癥狀與“金郁”的癥狀一致,這就引導(dǎo)我們通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),從發(fā)病機(jī)制等方面進(jìn)一步探討功能性便秘與“金郁”的關(guān)系。

《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳導(dǎo)之腑。”肺與大腸存在絡(luò)屬關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！庇衷?“大腸手陽(yáng)明之脈……絡(luò)肺,下膈屬大腸?！睂O思邈注《華佗神方》云:“肺與大腸相表里,肺疾則大腸之力不足,故便不暢,或便后失力,上無(wú)感,下不應(yīng)也。”明確定義了“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論,說(shuō)明肺與大腸在生理功能、病理變化方面存在密不可分的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肺、主支氣管由原腸內(nèi)胚層分化形成,肺合成的血管活性腸肽對(duì)大腸的血管舒張產(chǎn)生影響[4]。同時(shí),腸道和支氣管相關(guān)淋巴組織是公共黏膜免疫系統(tǒng)的主要器官,為肺與大腸相表里提供了免疫學(xué)依據(jù)[5]。

肺主一身之氣,在營(yíng)衛(wèi)之氣的生成上有重要的作用,其宣發(fā)肅降功能對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢起到重要影響。肺氣條達(dá),則氣機(jī)通暢,使脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的精微物質(zhì)布散到大腸,使大腸傳導(dǎo)功能正常,燥氣不過(guò),蠕動(dòng)有力,津液充沛,大便易行。若金郁即金運(yùn)怫郁,則肺氣壅滯,氣機(jī)升降失常,大腸腑氣不通而出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀,故唐容川在《血證論·便閉》中提到:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤(rùn)則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)?！?/p>

2 “泄之”為治療功能性便秘的主要指導(dǎo)原則

“金郁泄之”中的“泄”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療金郁的主要指導(dǎo)原則。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為所謂泄者,即具有滲泄、通利、疏導(dǎo)之義,但如果把“泄”與“泄下”簡(jiǎn)單地等同起來(lái),過(guò)于局限,《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家都對(duì)治療金郁的方法進(jìn)行了闡述。王冰提出了解表的觀點(diǎn),喻嘉言則反對(duì)王冰的觀點(diǎn),認(rèn)為泄為滲泄而利小便之法。李永粹則提出金郁所致病證不同,有通利小便、滋陰清肺、引火歸原等方法?！夺t(yī)宗金鑒》指出:“金泄謂金郁泄之;泄者,宜宣泄疏降之義也。凡金郁之病,燥為火困也,宜以辛宣之,疏之,潤(rùn)之;以苦泄之,降之,清之,但使燥氣宣通疏暢,皆治金郁之法也。”《辨證錄》提出“滋腎水以救肺金”的方法?！额惤?jīng)》提出“在上在下皆可謂之泄也”,拓寬了“泄”的應(yīng)用思路。因此,可以從“泄”入手治療慢性功能性便秘。

2.1 養(yǎng)陰潤(rùn)肺法 引起金郁的主要機(jī)制是“火勝制金”,故見(jiàn)火爍傷陰,陰傷則燥。大腸為傳導(dǎo)之官,貴乎平順,肺熱津傷,則大腸失于濡潤(rùn),傳導(dǎo)不利,津虧便秘,大便燥硬難結(jié),故可選甘涼潤(rùn)肺之品,方選麥門冬湯、沙參麥冬湯之類。麥冬甘寒清潤(rùn),滋養(yǎng)肺胃陰津以潤(rùn)腸燥;人參補(bǔ)肺脾之氣,助肺輸布津液,兼能養(yǎng)陰生津以潤(rùn)腸燥;沙參補(bǔ)肺陰,潤(rùn)肺燥,兼補(bǔ)肺脾之氣,氣生津,祛肺之虛火,補(bǔ)而不膩;玉竹滋陰潤(rùn)肺,養(yǎng)胃生津;桑葉善于散風(fēng)熱,泄肺熱;天花粉清肺潤(rùn)燥,生津解渴;扁豆生津健脾化濕;半夏化痰降逆,宣暢氣機(jī),且能開(kāi)胃行津以潤(rùn)肺;粳米、大棗益氣養(yǎng)胃,合人參、沙參益胃生津,胃津充足,上歸于肺;甘草補(bǔ)脾益氣,清宣肺燥,調(diào)和諸藥,能濡潤(rùn)大腸,起到通便作用。

2.2 宣肺降逆法 肺主治節(jié),具有宣發(fā)肅降的作用,可調(diào)節(jié)大腸氣機(jī)及津液的輸布、運(yùn)行和排泄,正如《醫(yī)經(jīng)精義》云:“理大便必須調(diào)肺氣也?！狈蔚拿C降失?？墒狗螝庥糸],臟病及腑,腑氣不通,大腸傳導(dǎo)失常,糟粕不能變化而出,故見(jiàn)便秘,治療可選用宣白承氣湯、桔梗湯等。方中生石膏清泄肺熱;生大黃泄熱通便,攻下腑實(shí);苦杏仁宣肺化痰,止咳潤(rùn)腸;瓜蔞皮潤(rùn)肺化痰,理氣定喘;桔梗辛散苦泄,開(kāi)宣肺氣,祛痰通腑,無(wú)論寒熱皆可應(yīng)用。諸藥同用,使肺氣宣降,腑氣暢通,痰熱得清,大便得下。

2.3 補(bǔ)肺益氣法 肺主一身之氣,肺氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力,大腸傳導(dǎo)無(wú)力,瘀滯內(nèi)生,故年老體弱,產(chǎn)后久瘥,或氣隨血脫者,多見(jiàn)氣虛便秘。臨床表現(xiàn)為大便不干硬,雖有便意,但排便困難,有解不盡感,便后乏力,治療可選用黃芪湯。黃芪甘溫,入肺、脾經(jīng),為補(bǔ)氣之要藥,不冷不燥,補(bǔ)而不膩,生用具有良好的通便效果[6];麻子仁、白蜜潤(rùn)腸通便;陳皮理氣。諸藥合用,補(bǔ)氣助運(yùn)兼顧升提,通調(diào)氣機(jī),使氣順腑通,大便通暢。

“金郁泄之”作為五行屬金臟腑所發(fā)生病證治療的指導(dǎo)原則,已經(jīng)不再單純局限為五運(yùn)六氣治療金郁的方法,而是使“金郁泄之”的內(nèi)涵不斷外延,對(duì)臨床治療功能性便秘有重要的指導(dǎo)意義?？傊?辨證時(shí)要認(rèn)準(zhǔn)“金郁”之證,根據(jù)肺氣虧虛、肺津不足、肺氣郁閉的病機(jī),采取“泄之”的治則,必然能取得良好的臨床效果。

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