張穎 婁麗麗 徐艷玲 史曉東 盧莎莎 張麗霞 黃絮 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021)

肝癌是全球第六大常見癌癥，而且是造成死亡的第二個(gè)最常見的癌癥，并且男性的發(fā)病率明顯高于女性〔1〕。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌發(fā)病率最高的地區(qū)集中在東亞和東南亞及北非和西非地區(qū)，中南亞、北歐、中歐和東歐發(fā)病率最低。2012年全球新發(fā)肝癌估計(jì)782 500例，其中死亡745 500例，僅中國就占病例總數(shù)和死亡人數(shù)的約50%〔2〕。我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，實(shí)現(xiàn)肝癌的早期診斷、早期治療可以顯著減低肝癌的死亡率，提高國民的生活質(zhì)量。

1 高爾基體蛋白(GP)73

GP73是一種相對分子量為73 kD的新型Ⅱ型高爾基體膜蛋白，具有單個(gè)N端跨膜結(jié)構(gòu)域和一個(gè)位于高爾基體內(nèi)腔表面的廣泛的C端螺旋卷曲結(jié)構(gòu)域。在正常肝臟中，GP73由膽管上皮細(xì)胞分泌，肝細(xì)胞幾乎不表達(dá)。但GP73在病變的肝臟中表達(dá)明顯上調(diào)，且與病因無關(guān)〔3，4〕。Block等〔5〕在2005年，首次提出肝癌患者GP73表達(dá)水平明顯升高。隨后關(guān)于GP73的研究與日俱增，Marrero等〔6〕通過Immunoblot法檢測血清中GP73，共研究352例患者，發(fā)現(xiàn)肝癌患者血清中GP73濃度明顯高于肝硬化患者，靈敏度和特異性分別為69%和75%，敏感度明顯高于甲胎蛋白(AFP)。毛一雷等〔7〕納入173例研究對象，采用Western印跡法檢測血清中GP73濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌組水平最高，診斷肝癌的靈敏度達(dá)76.9%，特異性達(dá)92.8%。Witjes等〔8〕對2005年1月至2010年10月期間發(fā)表的關(guān)于肺癌標(biāo)志物的文章進(jìn)行Mate分析，認(rèn)為GP73是一個(gè)有價(jià)值的血清標(biāo)志物，優(yōu)于AFP，可用于肝癌的診斷和篩查。Mao等〔9〕與國內(nèi)外多個(gè)中心聯(lián)合，進(jìn)行多中心、多種族、大樣本GP73相關(guān)研究，共收集樣本4 217例，研究顯示GP73對肝癌的靈敏度為74.6%，特異性為97.4%；AFP靈敏度為58.2%，特異性為85.35%，結(jié)果顯示GP73對肝癌檢測的敏感性和特異性均優(yōu)于AFP。GP73是一種血清學(xué)指標(biāo)，并不能直觀地觀察到腫瘤，需與影像學(xué)檢查聯(lián)合方能提高早期肝癌的診斷率，并不能僅憑GP73 水平升高作為判斷肝癌發(fā)生與否的標(biāo)志。并且有一些學(xué)者〔10〕也提出GP73不能作為早期肝癌診斷的標(biāo)志物，它的表達(dá)受到多方面因素的影響。現(xiàn)證明GP73與肝纖維化、肝硬化有關(guān)〔11〕，作為一種新興的腫瘤標(biāo)志物，目前尚缺乏多中心大樣本的觀察，尚需進(jìn)一步研究。

2 AFP

AFP是一種分子量為68 kD的糖蛋白，由590個(gè)氨基酸殘基組成的單肽鏈組成〔12〕。作為肝癌檢測的經(jīng)典血清學(xué)標(biāo)志物，也被寫入各大指南，我國《2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范指南》中明確指出：診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP≥400 μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等，AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷〔13〕。AFP的表達(dá)量與肝癌診斷的敏感性和特異性有關(guān)。Sherman等〔14〕進(jìn)行的一項(xiàng)納入1 069例患者的前瞻性隊(duì)列研究指出血清AFP>20 μg/L時(shí)靈敏度為64.3%，特異性為91.4%。Trevisani等〔15〕研究認(rèn)為當(dāng)AFP蛋白為20 μg/L、100 μg/L、200 μg/L、400 μg/L時(shí)，靈敏度和特異性分別為60.0%、90.6%，31.2%、98.8%，22.4%、99.4%，17.1%、99.4%。雖然近幾年AFP應(yīng)用于肝癌的診斷受到質(zhì)疑，而且在最新歐洲和美國肝臟學(xué)會(huì)制定的指南〔16，17〕中被剔除，但是這些國家與我國肝癌的發(fā)病原因不同，在乙肝引起的肝癌中，其仍有很高的應(yīng)用價(jià)值。目前尚未發(fā)現(xiàn)可以替代AFP的標(biāo)志物，其仍是應(yīng)用比較廣泛的檢測肝癌的標(biāo)志物，與其他標(biāo)志物或影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用可提高其準(zhǔn)確性。

3 AFP-L3

ALP-L3是海藻糖化的 AFP 變異體，2005 年美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn) AFP-L3用于早期肝癌的檢測。據(jù)研究報(bào)道〔18〕，即使在肝癌早期，尤其是腫瘤由肝動(dòng)脈供血時(shí)，腫瘤細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生AFP-L3。臨床研究〔19〕已確定AFP-L3對于肝癌有高度特異性。 Aoyagi等〔20〕研究表明AFP-L3作為肝癌標(biāo)志物的特異性> 95%。高度特異性的AFP-L3可用于肝癌的早期鑒別診斷，有助于排除肝癌。但是AFP-L3的敏感性與所處的臨床階段有關(guān)。 AFP-L3診斷肝癌的靈敏度約為50%～60%；在小型肝癌中，AFP-L3的靈敏度僅為35%～45%。隨著腫瘤大小的增加，其靈敏度增加，當(dāng)HCC直徑5 cm時(shí)，其靈敏度達(dá)到80%～90%。同時(shí)，Park等〔21〕發(fā)現(xiàn)AFP-L3>10%時(shí)，靈敏度和特異性分別為50.63%、83.12%。因此，AFP-L3對于體積較大的肝癌診斷有重要的參考價(jià)值，對于小肝癌的診斷價(jià)值還需進(jìn)一步研究。而且因其檢測方法多樣，結(jié)果也隨檢測方式的不同而有所差異，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

4 磷脂酰肌醇蛋白聚糖(GPC)3

GPC3 是一種膜定位的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化和遷移中起重要作用。GPC3通常在胎兒組織和滋養(yǎng)層細(xì)胞中表達(dá)，在成人正常的卵巢、乳房和間皮組織可以有少量的表達(dá)，其他組織中幾乎不存在〔22〕。GPC3在不同的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)水平不同，在肝癌的患者中高度表達(dá)。Libbrecht等〔23〕研究表明大部分病變從癌前病變轉(zhuǎn)變?yōu)樾「伟r(shí)，GPC3急劇升高。一項(xiàng)納入了19項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，血清GPC3用于診斷肝癌的靈敏度、特異性分別為55.2%和84.2%；當(dāng)將GPC3與AFP結(jié)合時(shí)，靈敏度、特異性分別為75.7%和83.3%。Tangkijvanich等〔24〕研究表明，小肝癌GPC3的檢測率為56.3%，AFP為31.3%，GPC-3檢出率明顯高于AFP；兩者聯(lián)合檢測可將小肝癌的診斷敏感度提高至75.0%。因此，聯(lián)合檢測可以提高早期肝癌的檢出率。

5 異常凝血酶原或脫-γ-梭基凝血酶原(DCP)

凝血酶原是凝血酶的前體物，在凝血酶原前體的谷氨酸區(qū)有 10 個(gè)谷氨酸殘基，當(dāng)有足夠的維生素 K 存在時(shí)，這些谷氨酸殘基將全部轉(zhuǎn)化成 γ-梭基谷氨酸而成為正常凝血酶原； 當(dāng)維生素 K 不足或存在維生素 K 拮抗劑時(shí)，這些谷氨酸未被全部梭化而稱為DCP，即異常凝血酶原。DCP由于γ-梭基谷氨酸中的梭基未經(jīng)梭基化，因而不能結(jié)合鈣離子和磷脂，失去凝血酶活性〔25〕。法國的一項(xiàng)病例對照研究〔26〕顯示，對于早期肝癌診斷，DCP(閾值為42 mAU/ml)表現(xiàn)優(yōu)于AFP(閾值為5.5 ng/ml)〔曲線下面積(AUC)=0.81，95%CI：0.697～0.924 vs AUC = 0.582，95%CI：0.443～0.722〕，敏感性為77% vs 61%，特異性為82% vs 50%。Wang等〔27〕研究表明，當(dāng)DCP的截?cái)嘀禐?2.09 mAU/ml時(shí)，靈敏度為52.21%、特異性為81.49%。這些結(jié)果進(jìn)一步支持DCP作為診斷早期肝癌的生物標(biāo)志物的價(jià)值。但是目前有些研究〔28〕發(fā)現(xiàn)DCP與腫瘤的大小、分期等有關(guān)，受其他因素影響較大，因此對于早期肝癌的預(yù)測準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)。

目前，出現(xiàn)了許多腫瘤標(biāo)志物，但是單一的腫瘤標(biāo)志物檢測容易漏診，聯(lián)合檢測或者聯(lián)合影像學(xué)檢查可以提高早期肝癌的檢出率。