蘇洋 李欣 鄧程霖 何淑梅

(吉林大學(xué)第一院干部病房，吉林 長春 130021)

老年人的健康問題除了我們熟知的年齡老化、共病增多的問題，更伴有其他多種老年綜合征，如營養(yǎng)不良、認(rèn)知能力下降、焦慮/抑郁、譫妄、尿失禁、便秘、衰弱、多重用藥、睡眠障礙、跌倒、壓力性潰瘍、視力/聽力障礙、受虐等問題。這些老年綜合征是除外典型慢性病(如糖尿病、高血壓、冠心病等)外，另一種嚴(yán)重影響老年人功能及健康狀態(tài)的重要因素，而在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中往往不能被及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療〔1〕。相對于專注于疾病評估及各種慢病管理的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，囊括了疾病狀況及心理健康等問題的現(xiàn)在老年病管理模式更具有優(yōu)勢〔2〕，且傳統(tǒng)醫(yī)療評估不能反映軀體功能、精神心理及社會環(huán)境等方面問題，需要一個更全面的評估方法以發(fā)現(xiàn)老年人潛在的問題，這就需要對老年人進(jìn)行老年綜合評估(CGA)〔3〕。本文對CGA工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CGA的定義和意義

CGA是指采用多學(xué)科方法對老年人的軀體、心理、社會環(huán)境等情況進(jìn)行全面評估，并據(jù)此制定個體化的預(yù)防及診療計劃，以維持和改善老年人的健康及功能狀態(tài)，進(jìn)而最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量的技術(shù)〔4〕。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估和單一的干預(yù)措施在其他大多數(shù)人群中能起到很好的作用，但對于老年人這一特殊的人群，往往容易忽視許多普遍存在的老年綜合征問題，如認(rèn)知障礙、睡眠障礙、活動減少、跌倒、尿失禁和營養(yǎng)不良等問題〔5〕。而CGA包含了對老年人健康、軀體功能、心理精神健康和社會交往能力等等方面的評估。相較于傳統(tǒng)的專科醫(yī)療評估，CGA顯著不同的特點(diǎn)在于它不僅僅以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的，通過對影響老人疾病愈后和增加死亡率的老年綜合征進(jìn)行篩查和評估〔6〕，在提高老年人的生活質(zhì)量方面起到積極有效的作用。

2 常見CGA工具的研究進(jìn)展

2.1軀體功能狀態(tài)評估 通常是評估老年群體基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活的能力(IADL)，通過對老年人穿衣、移動、洗漱、沐浴、如廁、進(jìn)食、上街購物能力、外出活動能力、自行處理財務(wù)能力、家務(wù)維持能力及用藥管理能力等方面進(jìn)行評估〔7〕。BADL的評估主要通過直接觀察或間接詢問等方式進(jìn)行評估，其內(nèi)容主要有被評估對象的生活自理活動和開展功能性活動的能力兩個方面。在眾多的評定方法中，巴氏(Barthel)指數(shù)在 BADL評定方法中的臨床應(yīng)用最廣、研究最多、信度最高〔8〕。另外，根據(jù)我國國情進(jìn)行改良后的改良巴氏量表(MBI)在我國康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛使用〔9〕。而Lawton IADL指數(shù)量表則在社區(qū)的老年人IADL評估方面被更多人采用〔10〕。

對老年人步態(tài)、下肢肌力、上肢功能和跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估，通常通過簡短軀體功能量表、起立-行走試驗、功能性伸展試驗、Berg平衡量表(BBS)、Tinetti步態(tài)與平衡量表、Morse量表、步速測試、Romberg試驗來評定步態(tài)、步速和下肢肌力，進(jìn)而評估老年患者跌倒風(fēng)險〔11〕。對于存在跌倒風(fēng)險的老年人群給予相應(yīng)的跌倒預(yù)防宣教，引起老年人及家屬的重視，以免老年人群出現(xiàn)意外情況而危及生命。

2.2營養(yǎng)狀態(tài)評估 營養(yǎng)不良的獨(dú)立評估工具種類較多，目前常用的主要有簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)〔12〕和微型營養(yǎng)評估(MNA)等。作為專注于評價老年人營養(yǎng)狀況的方法，MNA已經(jīng)被國外機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可。我國近年逐步重視老年人的營養(yǎng)評估，目前主要引用 MNA和MNA-SF〔13〕，可對有營養(yǎng)不良危險的老年人進(jìn)行有效的監(jiān)測及營養(yǎng)干預(yù)。其中，MNA-SF被推薦為適用于老年人群的營養(yǎng)篩查工具，住院患者急性情況可采用 NRS2002〔14〕。另外，在居家老年人營養(yǎng)狀況自我評估方面，有些學(xué)者推薦使用營養(yǎng)初篩量表〔15〕。另外，還有一些營養(yǎng)狀態(tài)篩查方法并非專為老年人設(shè)計，但也常為住院老年人使用，如：營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA)、NRS2002等。

2.3精神心理狀態(tài)評估

2.3.1老年人認(rèn)知功能評估 認(rèn)知功能評估作為老年精神心理評估的重點(diǎn)，諸多因素均可影響老年人的認(rèn)知功能的評估結(jié)果，如癡呆、譫妄、合作不佳、受教育水平低、抑郁、語言障礙和精神不集中等。常見的認(rèn)知功能障礙的工具主要有簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表(SPMSQ)、蒙特爾認(rèn)知評估表(MoCA)、迷你認(rèn)知(Mini-cog)量表、畫鐘試驗(CDT)、簡易智能評估量表(MMSE)〔16〕等。此外還有連續(xù)減7測試、動物命名測試、7 min篩查等篩查工具用于慢性認(rèn)知功能障礙的評估〔17〕。其中，MMSE是最常用的認(rèn)知功能篩查工具，廣泛用于癡呆的篩查，其缺點(diǎn)是缺少執(zhí)行功能的檢查項目，缺少情景和語意記憶或視空間的任務(wù)，且易受年齡、種族及教育的影響〔18〕，缺乏執(zhí)行功能和視覺空間功能的評估〔19〕，而 MoCA可以彌補(bǔ)MMSE的缺陷，被廣泛用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙和輕度阿爾茨海默病〔20〕。

2.3.2老年人譫妄評估 目前國外已有多種用于譫妄的評定量表且均進(jìn)行信效度檢驗，如：譫妄評定量表(DRS)、意識模糊評定量表(CAM)、譫妄認(rèn)知功能測查量表(CTD)、記憶譫妄評定量表(MDAS)、譫妄評定量表-98修訂版(DRS-R-98)等，主要應(yīng)用于譫妄的篩查、診斷、嚴(yán)重程度評估、對治療反應(yīng)及預(yù)后的評估等方面〔21〕。我國有關(guān)譫妄的量表目前正式發(fā)行的僅有 CAM及DRS-R-98， 還沒有進(jìn)行信效度檢驗，也沒有廣泛展開應(yīng)用〔22〕。其中，CAM具有簡潔、有效、診斷的敏感度和特異度均較高等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是無法對譫妄的嚴(yán)重程度予以評估〔17〕。

2.3.3老年人焦慮和抑郁評估 老年人抑郁癥的表現(xiàn)常常不典型，容易被認(rèn)知功能障礙、帕金森疾病所掩蓋，診斷有一定的難度〔23〕。通?？捎靡痪浜唵蔚脑儐栕骱Y查，如“您經(jīng)常覺得情緒低落、悲傷或壓抑嗎？您是否很少有或喪失做事的樂趣？”，如受試者回答“是”，則需要進(jìn)一步做老年抑郁量表(GDS)，≥7分有抑郁癥可能， 其敏感度72%，特異度57%〔7〕。常見的老年抑郁癥篩查工具包括GDS、簡易精神狀態(tài)檢查量表(SPMSQ)、Mini-Cog篩查、焦慮自評量表(SAS)、簡明精神狀態(tài)量表、哈欽斯基缺血量表等〔23〕。其中，作為專為老年人設(shè)計的抑郁自評篩查表，GDS被廣泛推薦用于社區(qū)服務(wù)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔4〕，SAS是焦慮癥狀的自評工具，簡單且有效，具有良好的信效度。

2.4老年人衰弱評估 國際上關(guān)于衰弱的測評工具較多且都不盡相同，目前還沒有一個公認(rèn)的衰弱風(fēng)險評估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔24〕。自我評價量表、臨床觀察量表、混合量表這三類組成了目前國外評價老年衰弱狀況的量表〔25〕。自我評價量表主要包括：Sherbrooke郵寄問卷(SPQ)、Tilburg衰弱量表(TFI)、格羅寧根衰弱指數(shù)(GFI)。以上3種衰弱量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均在歐美國家得到廣泛運(yùn)用〔26,27〕。臨床觀察量表主要有臨床衰弱量表(CFS)，多用于住院來年人衰弱狀況，與其他衰弱評估量表相比，更簡單有效，更適用于患有急癥的老年患者衰弱程度〔28〕?；旌闲土勘碇饕ㄋト踔笖?shù)(FI)、衰弱(Fried)表型、埃德蒙衰弱量表(EFS)。其中，F(xiàn)I對衰弱的定義具有連續(xù)性，能更好地了解被測者間衰弱程度的細(xì)微差異并在縱向研究中具有優(yōu)勢，其不足之處就是其條目過多，影響了其實(shí)用性〔29〕。而Fried表型可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于醫(yī)護(hù)人員及時采取措施以預(yù)防不良事件的發(fā)生，目前該表已經(jīng)在不同國家及地區(qū)獲得了廣泛的認(rèn)可。而EFS其實(shí)用性更強(qiáng)，并可以應(yīng)用在不同的健康照顧場所，對臨床有指導(dǎo)意義。而衰弱在我國老年人群中的研究尚處于起步階段，老年衰弱評估工具的研究幾乎空白，還沒有自己的量表〔30〕。

2.5老年人用藥管理評估 老年患者?；级喾N疾病、多藥聯(lián)用，多重用藥的問題非常常見。目前老年患者應(yīng)用了5種及以上藥品均可被認(rèn)為存在多重用藥問題〔4〕。目前老年人用藥的常用評估工具包括比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START準(zhǔn)則和藥物適應(yīng)指數(shù)(MAI)〔31〕。評估老年用藥安全的評估工具，國內(nèi)目前推薦使用我國老年人不恰當(dāng)用藥目錄〔32〕和Beers標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

2.6老年人疼痛評估 現(xiàn)階段臨床中對疼痛進(jìn)行評估時，常用的評估量表主要包括Wong-Banker面部表情量表、數(shù)字評定量表(NRS)、直觀模擬量表(VAS)、McGill疼痛量表卷(MPQ)、簡潔疼痛問卷(BPI)等。其中，相比于其他量表，Wong-Banker面部表情量表更為簡單直觀，對于輕度認(rèn)知功能障礙和認(rèn)知功能正常的老年人疼痛強(qiáng)度評估均有較好的信度和效度，尤其適用于語言表達(dá)能力受損的患者。另外， MPQ和BPI是綜合的疼痛評估工具，可以全面評估疼痛的強(qiáng)度、感覺、曲線、時間等多種維度，但其測量結(jié)果受文化程度和認(rèn)知能力的影響較大〔33〕。

2.7老年人睡眠障礙的評估 失眠與白天嗜睡均為老年人的常見問題，常見的睡眠評估量表主要有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)、愛坡沃斯瞌睡量表(ESS)等〔34〕。其中，PSQI是經(jīng)過驗證和使用最為廣泛的睡眠障礙評估量表之一，廣泛用于各類精神疾病或非精神疾病所引發(fā)的睡眠障礙測量〔35〕；而AIS常被推薦在門診或社區(qū)服務(wù)中使用〔4〕。

2.8老年人視力障礙評估 常見的簡單老年視力評估方法是讀報檢查法，若老年人只能閱讀標(biāo)題提示中度視力障礙，若連標(biāo)題也不能閱讀則提示重度視力障礙。也可使用Snellen視力表或直接囑其在特定距離(35.56 cm)處觀看Jeager或Rosenbaum視力卡進(jìn)行篩查〔17〕。

2.9老年人聽力障礙評估 目前應(yīng)用較為簡易的聽力評估方法為受檢者站在檢查人員前方約15 cm，檢查人員氣音說出幾個字，受檢者重復(fù)所說的話，若受檢者不能重復(fù)說出一半以上的字時， 則表示可能有聽力方面的問題〔4〕。另有老年聽力障礙篩查量表是用于評價聽力障礙對老年人情緒和社會功能影響情況的自評量表〔36〕，其結(jié)果可受受試者情緒影響，且認(rèn)知功能對此量表篩查結(jié)果影響較大〔17〕。

2.10老年人社會支持與環(huán)境評估 社會支持評定量表(SSRS)被認(rèn)為是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛、更適合我國人群測量社會支持的量表〔37〕，該量表設(shè)計基本合理、有效，操作簡便，普遍適合我國人群使用〔18〕。環(huán)境評估主要包括對老年人生活環(huán)境、精神環(huán)境、文化環(huán)境、社會環(huán)境等方面的評估，其評估工具主要以自制評估問卷〔38〕和中國臺灣地區(qū)的居家環(huán)境評估表〔39〕為主。

2.11其他方面的評估 其他方面的CGA，如尿失禁、壓力性潰瘍、共病、吞咽障礙等方面的評估均有臨床廣泛應(yīng)用的量表用于評估其發(fā)生風(fēng)險或嚴(yán)重程度。如用于評估尿失禁的國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)及其簡短量表(ICI-0-SF)〔13〕；壓力性潰瘍在國外有10多種壓力性潰瘍危險因素評估表，其常用評估量表為 Braden壓力性潰瘍風(fēng)險預(yù)測量表〔40〕；共病評估常常選用老年累積疾病評估量表(CIRS-G)對各系統(tǒng)病的類型和級別進(jìn)行評估〔41〕；經(jīng)典的洼田飲水試驗是我國老年人最常用的吞咽功能篩查評估方法之一〔42〕。

3 結(jié) 語

國外在CGA方面的研究開展較早，相應(yīng)的CGA工具量表也較為成熟，諸多的評估量表已經(jīng)在使用中被證實(shí)具有較好的校驗度，已經(jīng)成為國外老年門診常規(guī)的檢查手段。而我國對CGA重視程度不夠，且起步晚，現(xiàn)階段缺乏適合我國國情的CGA工具。因此，借鑒國外的研究成果和經(jīng)驗，開發(fā)設(shè)計符合我國國情并且精簡有效的CGA量表，使其廣泛應(yīng)用于我國不同專科疾病醫(yī)療中并發(fā)揮作用，需開展進(jìn)一步的研究和探索。