南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

隨著上消化道內(nèi)窺鏡、上消化道X線鋇餐及B型超聲技術的廣泛應用，西醫(yī)確診同時患有胃病(慢性胃炎或消化道潰瘍或反流性食管炎)與膽道疾病(膽囊炎、膽囊或膽管結石、膽囊切除術后綜合征)的病例日益增多[1]，臨床表現(xiàn)為胃脘痞脹疼痛與右脅隱痛、肩背疼痛相兼，這種情況被稱為“膽胃同病”(或膽胃綜合征)，其可歸屬中醫(yī)“胃痛”“脅痛”“痞滿”“嘈雜”“泛酸”等范疇。

葉柏教授系江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師, 師從國醫(yī)大師徐景藩、名老中醫(yī)單兆偉教授，盡得薪傳。筆者有幸跟隨葉柏教授抄方，獲益良多，現(xiàn)將葉柏教授治療膽胃同病的經(jīng)驗介紹如下。

1 膽胃相關

膽胃同屬六腑，存在“土榮木”、“木疏土”的關系，即胃滋養(yǎng)于膽，維持膽的功能正常發(fā)揮，而膽亦協(xié)助脾胃進行受納腐熟和運化。膽胃皆主氣機通降，《四圣心源》中曰：“木生于土，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”、“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。

而膽與胃府之病，其均有氣滯之基礎病理[2]。葉柏教授認為膽胃同病的病因主要為稟賦薄弱、情志失調、飲食不節(jié)、手術損傷等?；静C在于膽胃不和，氣機郁滯。病位在膽胃，但與肝脾密切相關。若素體脾胃虛弱，或勞倦日久傷及脾胃，致脾胃運化失職，則土虛木乘；若情志失調致肝氣郁滯，肝失疏泄，則膽汁排泄不暢，日久氣郁化火上炎；若飲食上嗜食肥甘厚膩、過量飲酒等，致脾胃受損，若釀生濕濁，郁而化熱，熏蒸肝膽，則肝膽失于疏泄，阻滯氣機。

2 疏通、和降為治療大法

葉柏教授認為氣滯為膽胃同病的病理基礎，可貫穿于疾病的全過程，故而治療以疏通為大法。胃宜降則和，膽隨胃降，故和降亦為主要治則，兩者相輔相成。

2.1 四逆散為基礎方 四逆散出自《傷寒論·辨少陽病脈證病治》。“少陰病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其方由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草4味藥組成。歷代注家很多認為本條描述屬于“少陰病”范疇，因陽虛所致“四逆”，但《傷寒論講義》[3]認為本條雖以少陰病冠首，但不屬于少陰病，本條之四逆因肝氣郁結，氣機不利，陽氣內(nèi)郁所致。且本條或然癥很多，其出現(xiàn)原因主要是陽氣郁遏、氣機不暢。如張志聰 《傷寒論集注》 曰：“此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結胃氣不舒而為四逆之證”。所以四逆散在應用于內(nèi)科疾病時，主要基于其疏肝理脾來達到調理臟腑氣機的作用[4]?！斗絼W》[5]將四逆散列為調和肝脾的代表方，透邪解郁、疏肝理氣，主治陽郁厥逆證和肝脾不和證。而葉柏教授認為四逆散亦可用于膽胃同病，因肝膽、脾胃皆為人體氣機升降的樞紐，互為表里，肝脾同升，膽胃同降，且肝脾不和與膽胃同病的病理基礎皆在于氣機不暢。

臨床上用四逆散加減治療胃疾或膽病的案例很多。如祁長虹等[6]運用四逆散加味治療膽汁反流性胃炎；戴雨虹[7]描述了四逆散加味治療慢性胃炎的多種病例， 包括慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、淺表萎縮性胃炎；還有周愛跟等[8]用治消化性潰瘍；馮桂梅等[9]用治胃黏膜異型增生，其有效率均在88%以上。由此可見，四逆散用于膽胃同病的治療有一定的依據(jù)。

分析四逆散原方可知，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，條達肝氣，肝疏泄正常則膽胃之氣機通調；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，助柴胡條達肝氣，又減“柴胡劫肝陰”之弊；二者配伍散氣結而斂氣血，共調氣機之出入[4]。葉柏教授喜將原方中枳實改用枳殼，二者同出一物，李時珍謂二者“雖性味功用俱同，但大者為殼，小者為實”，葉柏教授認為枳殼作用較緩和，長于行氣寬中、消脹除滿，且炒過的枳殼行氣效果更佳，與柴胡一升一降，共奏舒暢氣機、升清降濁之功；另膽胃同病的患者多病程較長，正氣有所不足，用力緩之枳殼能更好地調理氣機。而葉柏教授一般會去原方中的甘草，因甘能令中滿，痞脹患者不宜用之。此外，葉柏教授一般都會在方中加味白術，可使脾胃健運，則升清降濁、氣機通調，與柴胡配伍，則有疏肝利膽和胃之功，而白術與枳殼同用又有枳術丸之意。

現(xiàn)代藥理研究[10]表明，柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿有調節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對消化系統(tǒng)方面以及神經(jīng)情緒方面的病癥具有較好療效。王海霞[11]臨床研究表明白芍有松馳胃腸平滑肌的作用，可用于慢性胃炎的治療。江帆等[12]認為柴胡與白芍配伍可抑制肝氣郁結引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)過于興奮，緩解植物神經(jīng)系統(tǒng)緊張，并且其認為枳實可以提高幽門括約肌的張力，從而可以控制膽汁反流。官福蘭研究[13]發(fā)現(xiàn)，小劑量給予正常小鼠灌服枳殼提取物后，能促進小鼠的胃腸運動。謝明等[14]發(fā)現(xiàn)，白術煎劑有明顯促進小鼠胃排空及小腸推進功能的作用，通過膽堿受體介導，與 a 受體有關。故從現(xiàn)代藥理分析，本方既可消炎利膽以治膽，又可抗炎、改善胃動力學以治胃。

2.2 分清膽胃主次，隨證加味 肝膽氣滯甚者，葉柏教授會在前方的基礎上加用郁金或香附。郁金歸肝膽心經(jīng)，清利肝膽濕熱、疏泄肝膽氣機之效果顯著。有研究[15]表明，柴胡、郁金等均能松弛奧狄氏括約肌，促進膽汁分泌和排泄，從而對膽囊有效地起到內(nèi)沖洗作用。而情志不舒明顯，脅痛、痞脹皆有，常用香附，香附專入氣分，疏肝解郁，理氣和中，行一切氣滯，解一切郁證，對調理膽胃之氣效好。此外方中也會用延胡索或金鈴子散以行氣止痛，緩解胃痛及脅痛。

諸凡影響膽液(精汁)的生理形態(tài)及膽腑之功能，均與濕濁、濕熱有關[16]。當濕熱癥狀較為明顯時，葉柏教授常加黃芩、青蒿、姜竹茹以清熱利濕，法宗蒿芩清膽湯之意。但葉柏教授認為雖然膽之疾病以濕熱為主，但亦有寒濕。多濕熱是因膽稟春木之令，其性剛直，當膽汁受邪而排泄不暢，易郁而化熱，濕熱壅阻[17]。而形成寒濕的基礎是陽氣不振。一是素體脾陽不足，易生內(nèi)寒，與濕相合；二是在病程中由于服用清熱苦寒之劑太過(包括藥量與用藥時間)[18]，以后者居多。寒濕者可加制附片以溫陽散寒止痛，宣通十二經(jīng)；當腹部B超顯示有膽壁毛糙、膽囊炎者，可加雞內(nèi)金、海金砂以利膽止痛；如B超提示膽囊結石、膽囊息肉者，則在前面二金的基礎上加用金錢草清利排石、莪術治血止痛；患者有反酸、燒心、咽部不適等癥狀，胃鏡或提示有膽汁反流時，葉柏教授習慣加左金丸及海螵蛸、瓦楞子以制酸。

脾胃氣滯甚者葉柏教授一般都會加二陳湯，以理氣和胃降逆；陰虛者加麥冬、石斛滋陰護胃；胃鏡提示為萎縮性胃炎，或伴糜爛、腸上皮化生時，常用仙鶴草、蛇舌草以達到補虛、抗腫瘤之效。

3 日常調護

當今社會工作節(jié)奏不斷加快，人們生活壓力越來越大，加上患者對疾病的憂慮，導致病程遷延。葉柏教授認為脾胃科疾病“三分靠藥，七分靠養(yǎng)”，可見日常飲食調護及情志調暢的重要性。故其常叮囑患者胃疾不可吃甜酸辣冷之物，不要過于勞累；而膽腑疾病者不可吃蛋黃、動物內(nèi)臟、油物、葷湯，注意保持心情舒暢，才有助于取得更好的療效。

4 病案舉例

孫某，女，43歲，2017年10月11日初診。主訴：右上腹痛時作1年余。癥見：反芻，偶有噯氣，常于情志不暢、勞累時加重，無胃痛，不燒心，胃納可，大便調，舌暗苔薄，脈細。2017年8月查胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，膽汁反流。2017年9月查肝膽胰脾B超示：膽囊息肉。四診合參，診為腹痛(膽胃同病)；治法：疏肝利膽和胃。

處方：柴胡6 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，炒枳殼10 g，郁金10 g，延胡索10 g，炙雞金15 g，海金沙15 g(包煎)，陳皮6 g，法半夏6 g，莪術10 g，生苡仁30 g，仙鶴草15 g，蛇舌草15 g，半枝蓮15 g。常法煎服。另囑患者不可食蛋黃、動物內(nèi)臟、油湯等，不食甜酸辣冷之物，注意保持情緒舒暢，不可過于勞累。治療1個月，患者自述右上腹痛頻次減少，腹痛程度明顯減輕，偶有反芻。后患者多次來診，葉柏教授均隨證加減，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語：該患者為典型的膽胃同病，既有慢性萎縮性胃炎又有膽囊息肉。患者平素情志不暢致肝氣郁滯，肝病及膽，膽汁排泄不暢，橫犯脾胃，胃失通降，故見右上腹疼痛、反芻、噯氣。趙學印等[19]認為疏泄不及是慢性胃炎的一個重要病因，故葉柏教授以疏肝利膽和胃為法，方中用柴胡疏泄肝膽；白術健運脾胃；白芍柔肝緩急止痛；枳殼配柴胡升清降濁；郁金、延胡索疏利肝膽；雞內(nèi)金、海金沙利膽止痛；陳皮、法半夏理氣和胃；生薏苡仁健脾祛濕、解毒散結；莪術治血止痛；仙鶴草、蛇舌草、半枝蓮補虛清熱、抗腫瘤。另囑患者注重日常飲食、情緒的調控，以助藥物療效更好地發(fā)揮。

5 小結

臨床上膽胃同病十分常見，且病程較長，中醫(yī)藥治療本病具有很大的優(yōu)勢。葉柏教授結合多年臨床經(jīng)驗，指出膽胃同病的基本病機在于膽胃不和、氣機郁滯，且氣滯可貫穿于疾病全過程，故治療上以調暢氣機為首要，在四逆散基礎上隨癥加減，臨床療效確切，為該病的中醫(yī)診治提供了可參考的思路。