崔志忠，劉珊珊，招遠(yuǎn)祺

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

多發(fā)性硬化(MS)是一種異質(zhì)性疾病，其多變的臨床和病理學(xué)特征反映了不同組織損傷途徑。目前認(rèn)為，炎癥、脫髓鞘和軸突退化是引起臨床表現(xiàn)的主要病理學(xué)機(jī)制，然而MS的病因尚不明確。從流行病學(xué)看，多發(fā)性硬化在女性中更多見(jiàn)，遺傳因素為MS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)病率在地理學(xué)上各不相同，日光暴露、紫外線照射或血清維生素D水平與MS的風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。治療方面，正是由于MS的病因尚不明確，針對(duì)病程為繼發(fā)進(jìn)展型和原發(fā)進(jìn)展型的多發(fā)性硬化患者有效治療選擇非常少，對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS的治療有多種有效的疾病修正治療，但都未達(dá)到治愈的效果。因此，為改善癥狀及降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，MS患者通常還會(huì)采用多種補(bǔ)充和/或替代療法，招遠(yuǎn)祺主任醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，以中醫(yī)“伏寒理論”假說(shuō)為理論核心進(jìn)行多發(fā)性硬化的論治，現(xiàn)試述如下。

1 伏寒與多發(fā)性硬化

伏邪是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[1]?！斗靶聲?shū)》[2]中說(shuō)：“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱?！倍喟l(fā)性硬化是臨床常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，病理特點(diǎn)為腦與脊髓的白質(zhì)散在多發(fā)性脫髓鞘和繼發(fā)性膠質(zhì)增生形成硬化斑塊，病情多反復(fù)、病殘率高，與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病相比，本病并無(wú)明顯外感誘因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多發(fā)性硬化是遺傳因素、感染因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，遺傳因素有基因、種族、家族、線粒體基因多態(tài)性，感染因素有病毒、肺炎衣原體、瘧原蟲(chóng)感染，其他因素有地理緯度、日照時(shí)間等[3]。多發(fā)性硬化患者的研究報(bào)道[4]中稱本病的發(fā)病率與地球緯度的高低有關(guān)，該自然分布趨勢(shì)特點(diǎn)表現(xiàn)在北方高緯度寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方低緯度的熱帶地區(qū)，由于疾病的地域分布特點(diǎn)，地球緯度高低與陽(yáng)光照射時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)、整體觀念對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，人類作為地球的生物之一，因地球緯度改變，接受日照時(shí)間長(zhǎng)短不一，招遠(yuǎn)祺提出假說(shuō)認(rèn)為“伏寒”是多發(fā)性硬化的核心致病因素之一，并進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)診療切入點(diǎn)，以期提高中醫(yī)治療多發(fā)性硬化的應(yīng)答率及降低其復(fù)發(fā)率。

1.1 伏寒之隱匿性與多發(fā)性硬化

伏者，潛伏、隱匿也[5]。伏寒是指感寒而不發(fā)，伏藏于體內(nèi)的病邪；或指感寒而發(fā)而治不得法，正氣損傷，寒邪內(nèi)陷，伏藏于體內(nèi)而成之邪；或指感寒而發(fā)且治已暫愈，但邪未盡除、潛伏于體內(nèi)的病邪[6]。伏寒既具有伏邪致病的特性，又具有寒邪的特性。多發(fā)性硬化的起病年齡多在30～40歲，常突發(fā)或漸進(jìn)性出現(xiàn)視力下降、肢體麻木疼痛、束帶感、肢體偏側(cè)或雙側(cè)乏力、行走不穩(wěn)等癥狀，且多發(fā)性硬化易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后其神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀進(jìn)一步加重。對(duì)于多發(fā)性硬化起病急又易于復(fù)發(fā)這一特點(diǎn)，考慮邪伏于內(nèi)，若正氣不足、感邪發(fā)病，則出現(xiàn)肢體麻木、乏力等癥狀；若正氣尚足，感邪不發(fā)，邪氣潛伏于內(nèi)，暗傷陽(yáng)氣則導(dǎo)致陽(yáng)虛陰盛而發(fā)病。而陽(yáng)虛陰盛的后天伏寒體質(zhì)，正是其復(fù)發(fā)的主要原因。因此筆者認(rèn)為，多發(fā)性硬化患者的發(fā)病與復(fù)發(fā)與寒邪隱伏于體內(nèi)、損傷陽(yáng)氣密不可分。

1.2 伏寒之積聚性與多發(fā)性硬化

伏邪具有自我積聚的特征[5]。當(dāng)邪氣積聚到一定程度，正值人體正氣衰弱之際，正不勝邪、耗傷陽(yáng)氣則進(jìn)一步發(fā)展為伏寒。多發(fā)性硬化大多數(shù)患者起病時(shí)為復(fù)發(fā)緩解型，隨后由于病情反復(fù)會(huì)演變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型[7]。對(duì)于初始為復(fù)發(fā)緩解型且存在活動(dòng)性疾病的患者，隨著時(shí)間推移在發(fā)作間期往往不能完全恢復(fù)，且殘疾水平開(kāi)始增加。最終即使沒(méi)有復(fù)發(fā)，殘疾也持續(xù)累積，且臨床分型轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型。由此可見(jiàn)，從臟腑辨證而論，脾乃后天之本，主肌肉四肢，陽(yáng)氣易衰，陰氣易盛，常見(jiàn)的肢體乏力癥狀當(dāng)屬伏寒之邪藏于體內(nèi)損及中陽(yáng)，不斷累積，導(dǎo)致人體陽(yáng)氣日益虧損，脾的運(yùn)化功能失職，肌肉失去滋養(yǎng)而導(dǎo)致四肢不用，此可能是因伏寒藏于體內(nèi)，進(jìn)一步損及中陽(yáng)演化成伏寒內(nèi)藏并不斷累積、正不勝邪而誘發(fā)的表現(xiàn)。

1.3 伏寒之動(dòng)態(tài)時(shí)空性與多發(fā)性硬化

“動(dòng)態(tài)時(shí)空性”即是指伏寒致病在時(shí)間和空間上具有動(dòng)態(tài)性?！皶r(shí)”是指時(shí)間的連續(xù)、節(jié)奏、周期和進(jìn)程，“空”是指存在于空間范圍的各種因素、現(xiàn)象、實(shí)體和關(guān)系，“動(dòng)態(tài)”則指“時(shí)”和“空”的變動(dòng)、演化、遷移和發(fā)展，在不同時(shí)期隨著邪正力量的轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)[5]。MS的診斷主要基于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變存在“時(shí)間多發(fā)性”和“空間多發(fā)性”[8]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外MS的診斷多根據(jù)2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，“時(shí)間多發(fā)性”和“空間多發(fā)性”這兩種特性正符合伏寒致病的“動(dòng)態(tài)時(shí)空性”。

1.4 伏寒之傷陽(yáng)性與多發(fā)性硬化

寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。多發(fā)性硬化雖癥狀多樣，但多以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，或感覺(jué)系統(tǒng)病變，或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變，表面看似不分陰陽(yáng)，但除了主要的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，由于病程日久且反復(fù)發(fā)作暗傷陽(yáng)氣，患者多存在寒伏于內(nèi)的陽(yáng)虛癥狀。如從臟腑辨證而論，多發(fā)性硬化脾腎陽(yáng)虛患者遇冷癥狀加重，出現(xiàn)四肢涼、下肢冷甚、肢體關(guān)節(jié)冷痛、肢體關(guān)節(jié)僵硬、面色白光白、經(jīng)常畏寒、排便無(wú)力、便秘、小便失禁、遺尿、陽(yáng)痿、性欲減退、智力減退、失聰、脈沉等癥狀[10]。

1.5 伏寒之凝滯主痛性與多發(fā)性硬化

寒性凝滯，主痛。《素問(wèn)·舉痛論篇》云: “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，故卒然而痛。”根據(jù)《中醫(yī)腦病學(xué)》對(duì)多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，其見(jiàn)證為肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，活動(dòng)不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓，可伴有肢體麻木、疼痛或拘急痙攣，此外還有發(fā)作性癥狀(痛性痙攣、前核間型眼肌麻痹綜合征)等。疼痛是MS患者的一個(gè)常見(jiàn)癥狀。一項(xiàng)多中心橫斷面研究對(duì)1672例MS患者的疼痛進(jìn)行了評(píng)估[12]，總體上，43%的患者存在一種或多種疼痛癥狀。寒主收引，寒邪所伏之處易致氣血滯澀，筋脈攣縮。因此筆者認(rèn)為多發(fā)性硬化肢體麻木疼痛、痛性痙攣多因寒伏于經(jīng)、寒主收引所致。

2 正虛邪盛是多發(fā)性硬化伏寒形成的主要病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》云:“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋因無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。”伏寒的形成是正氣虛弱、寒氣入侵共同作用的結(jié)果，又或是邪氣內(nèi)侵久而傷及陽(yáng)氣，形成伏寒?！端貑?wèn)·刺法論篇》說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪不可干; 邪之所湊，其氣必虛?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展由“正虛”和“邪盛”共同決定。正氣決定邪氣能否潛伏，決定伏邪是否可以發(fā)病，在何種情況下發(fā)病，以及決定了癥狀表現(xiàn)出由“隱癥”到“顯癥”的轉(zhuǎn)變。多發(fā)性硬化患者以隱匿起病為主，從病機(jī)上講，就寒邪而言，于發(fā)病前期寒邪潛伏體內(nèi)而不發(fā)病，邪不勝正則表現(xiàn)為隱匿性。若寒伏日久積聚于體內(nèi)，蝕人正氣，正不勝邪，則引發(fā)為病。病發(fā)日久，正邪交爭(zhēng)，陽(yáng)氣逐漸耗傷，則表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的動(dòng)態(tài)時(shí)空性。因此，多發(fā)性硬化同時(shí)具有伏寒隱匿性、積聚性、動(dòng)態(tài)時(shí)空性、傷陽(yáng)、疼痛等特點(diǎn)，病機(jī)為伏寒藏于機(jī)體，蝕人正氣，正邪相爭(zhēng)，伺正氣衰弱之際發(fā)而致病。

3 以“伏寒理論”論治多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化病的病名在中醫(yī)古籍中并無(wú)記載，因此許多醫(yī)家將其歸于痿證治療偏多。痿者可理解為痿枯不用，臨床表現(xiàn)為筋脈遲緩、軟弱無(wú)力，可伴有肌肉萎縮等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多發(fā)性硬化主要表現(xiàn)以突發(fā)或漸進(jìn)性視力減退、肢體乏力、麻木、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)不清、二便障礙等為主。招遠(yuǎn)祺認(rèn)為，臨證時(shí)若從“伏寒理論”論治多發(fā)性硬化，除了以上主

癥外，兼癥辨證可從六經(jīng)辨證或者臟腑辨證著手。六經(jīng)辨證之陰證不離少陰證、太陰證、厥陰證、臟腑辨證之寒邪傷陽(yáng)，陽(yáng)虛證也始終不離先天之本和后天之本，多以脾陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證為主，同時(shí)可能兼夾其他臟腑之陽(yáng)虛證，臨證者自當(dāng)細(xì)辨，隨證治之。其中，辨證時(shí)除主癥外，據(jù)《傷寒論》條文，若表現(xiàn)為脈微細(xì)，但欲寐等癥狀，則辨證為少陰證，方用麻黃附子甘草湯加減；若表現(xiàn)為腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛等癥狀，則辨證為太陰證、方用四逆湯加減；若表現(xiàn)為脈細(xì)膚熱、手足厥而煩、消渴、氣上撞胸、饑不欲食等癥狀，則辨證為厥陰證、方用烏梅丸加減。據(jù)臟腑辨證、若表現(xiàn)為脘腹綿綿作痛、喜溫喜按、嘔吐、大便稀爛、脘痞食少、畏寒肢冷、口不渴、舌淡苔白潤(rùn)、脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力，則辨證為脾陽(yáng)虛證、方用理中湯化裁、若表現(xiàn)為腰痛腳軟、身半以下常有冷感、少腹拘急、小便不利、或小便反多、入夜尤甚、陽(yáng)痿早泄、舌淡而胖、脈虛弱，尺部沉細(xì)或沉弱而遲、以及痰飲、水腫、消渴、腳氣、轉(zhuǎn)胞等，則辨證為腎陽(yáng)虛證，方宜腎氣丸加減，若表現(xiàn)為其他陰證或者寒證則隨證治之。

4 討論

多發(fā)性硬化作為臨床常見(jiàn)且難以根治的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，常常影響患者的生活質(zhì)量。本病的發(fā)病率與地球緯度的高低有關(guān)，該自然分布趨勢(shì)的特點(diǎn)表現(xiàn)在北方高緯度的寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方低緯度的熱帶地區(qū)，然“凡人有少苦似不如平常，即須早道，若隱忍不治，冀望自瘥，須臾之間，以成痼疾”[13]。筆者認(rèn)為，高緯度寒冷地區(qū)的居民若能憂在未萌則能防患于未然?！鹅`樞·逆順》謂：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛著也”，中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)未病先防，待多發(fā)性硬化患者伏寒深入而后治之，猶如渴而穿井，為時(shí)晚矣，將增加疾病的難治性。多發(fā)性硬化的發(fā)生和伏寒有著密切的聯(lián)系，若能攝生有常，固護(hù)陽(yáng)氣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正感寒癥狀體征，或許可未病先防，或治病于其微，這對(duì)促進(jìn)多發(fā)性硬化的預(yù)防與預(yù)后將具有重要的臨床意義，值得深入研究與推廣。致謝：特別感謝北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國(guó)教授對(duì)本假說(shuō)的指導(dǎo)。