趙志偉，田永衍

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 蘭州 730000； 2. 河西學(xué)院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心,甘肅 張掖 734000)

“氣分”病名出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐；氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽(yáng)前通，則惡寒；陰前通，則痹不仁；陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分(以下簡(jiǎn)稱(chēng)第30條)?！北緱l文歷來(lái)令人費(fèi)解，費(fèi)解之處在于各家對(duì)氣分病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)各異，以及此條文下(第31、32條)兩段條文的理解，諸家莫衷一是。何為氣分？氣分的本質(zhì)究竟是什么？筆者認(rèn)為欲明確氣分病實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，除了參考已知的后世醫(yī)家關(guān)于氣分病的觀點(diǎn)外，還必須參考漢唐醫(yī)學(xué)時(shí)期的重要醫(yī)籍，并將其置于整個(gè)漢唐醫(yī)學(xué)常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的大背景之下來(lái)理解。

1 關(guān)于氣分病的病名病機(jī)與病位

1.1 關(guān)于氣分病病名病機(jī)

《金匱要略·水氣病脈證并治》第30條所言之“氣分”病，由于后世醫(yī)家對(duì)本條條文中“陽(yáng)前通”“陰前通”“大氣”“實(shí)則失氣、虛則遺尿”等術(shù)語(yǔ)的不同看法而導(dǎo)致對(duì)“氣分病”的認(rèn)識(shí)也各執(zhí)一見(jiàn)、眾說(shuō)紛紜。歷數(shù)歷代醫(yī)家關(guān)于“氣分病”的認(rèn)識(shí)大致有以《醫(yī)宗金鑒》[1]為代表的“氣血俱虛”說(shuō)，有以尤怡《金匱要略心典》[2]為代表的“寒結(jié)陽(yáng)虛”說(shuō)，有以徐斌[3]為代表的“大氣不轉(zhuǎn)”說(shuō)以及黃樹(shù)曾[4]為代表的“氣不及血”說(shuō)。學(xué)者陶漢華、胡劍春[5]認(rèn)為：“由各種因素導(dǎo)致的人體氣機(jī)受損、營(yíng)衛(wèi)不利，陰陽(yáng)失調(diào)即為氣分”；而馬曉峰[6]認(rèn)為：“氣分”為一病證名，乃由胸中之大氣(宗氣)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，陽(yáng)虛而寒氣或水飲結(jié)聚不散所致，其病位在氣。

筆者認(rèn)為，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水，名曰血分?！鄙w水氣因血不利而生者曰血分。同理，氣分病當(dāng)是水氣因氣不利而生者，本條亦反復(fù)講“榮衛(wèi)不利”“陽(yáng)氣不通”“陰氣不通”。《諸病源候論·氣病諸候》[7]言：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結(jié)聚所成。氣之流行，常無(wú)壅滯，若有停積水飲搏于氣，則氣分結(jié)而住，故云氣分?！币嗾J(rèn)為氣分是因氣滯而“水飲結(jié)住。”明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目·小腹脹》[8]亦言：“氣分，謂氣不通利而脹；血分，謂血不通利而脹。”

就張仲景原文而言：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足”一句，寸口候上焦，脈遲而澀。張仲景明確講，此屬上焦有寒且血不足；“趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒”一句，趺陽(yáng)候中焦，脈微而遲，張仲景亦明確講，此屬中焦氣虛有寒。上中二焦皆寒，一方面會(huì)導(dǎo)致榮衛(wèi)不通利(榮衛(wèi)之氣出于上中二焦)，另一方面會(huì)出現(xiàn)手足逆冷，腹?jié)M。若在前證基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸鳴不絕，則提示胃腸水氣內(nèi)生，此因膀胱氣化不利、榮衛(wèi)俱虛所致?！鹅`樞·五癃津液別》[9]曰：“氣濕不行，水下留于膀胱”。故張仲景曰：“氣轉(zhuǎn)膀胱”。衛(wèi)氣虛而不通，內(nèi)外失卻溫煦則身冷；榮氣虛而不通，內(nèi)外失卻滋養(yǎng)則骨疼(前言血不足，此血不足非真正血虛，而是榮氣不通所致)。衛(wèi)氣先通則內(nèi)得溫煦而僅表惡寒，榮氣先通而骨得滋養(yǎng)而僅肉痹不仁。榮衛(wèi)通利則水氣得行。榮衛(wèi)通利而上中二焦氣化如常，則水氣消于無(wú)形。素體氣實(shí)者，水濕之氣由魄門(mén)而出發(fā)為失氣；素體氣虛者，水濕之氣由前陰而出發(fā)為遺尿。

1.2 關(guān)于氣分病病位

張仲景并未在氣分病病位方面指出具體臟腑，但筆者認(rèn)為可通過(guò)對(duì)其他古醫(yī)籍文獻(xiàn)的梳理以及張仲景給出的氣分病下兩方證的分析看出一些端倪?！峨y經(jīng)·五十六難》[10]云：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤(pán)?！狈e者，許慎《說(shuō)文解字》[11]言：“聚也。從禾責(zé)聲。則歷切?！逼⒎e，亦言痞氣，即邪氣結(jié)聚中焦胃脘不散使得正氣不運(yùn)導(dǎo)致，結(jié)聚之形“覆大如盤(pán)”。這與本篇第31條桂枝去芍藥加麻辛附子湯方證“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯”及第32條枳術(shù)湯方證“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”的描述并無(wú)二致。據(jù)此可知，氣分病病位在胃脘。

2 關(guān)于氣分病的證治

2.1 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯解

《金匱要略·水氣病脈證并治》31條：“氣分，心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方：桂枝三兩， 生姜三兩， 甘草二兩， 大棗十二枚， 麻黃細(xì)辛各二兩， 附子一枚(炮)，上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中，即愈。”《醫(yī)宗金鑒》[12]認(rèn)為：“氣分以下十六字，當(dāng)是衍文……必是錯(cuò)簡(jiǎn)在此。”筆者以為不然，此未識(shí)張仲景意也。“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯”，此為正虛邪實(shí)、陰寒凝結(jié)、水飲停聚所致?！斑吶缧睘樗嫿Y(jié)聚之意，非麻黃、細(xì)辛、附子、桂枝類(lèi)辛甘溫藥以行陽(yáng)化氣不可,只有中焦陰寒水飲得去、氣機(jī)得轉(zhuǎn)，才可出現(xiàn)“當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中”這一榮衛(wèi)通利的“得愈”現(xiàn)象。

就該方用藥要點(diǎn)而言，方中桂枝通經(jīng)行氣化飲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[13]言其：“味辛，溫。主治……結(jié)氣……補(bǔ)中益氣”；生姜溫胃祛飲，陶弘景《本草經(jīng)集注》[14]言其可療“痰飲”；麻黃，宣化水飲，《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言其：“味苦，溫。主治……除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！奔?xì)辛，溫中逐飲，《名醫(yī)別錄》[15]言其：“無(wú)毒。主溫中……破痰，利水道，開(kāi)胸中”；附子溫陽(yáng)逐寒消積，《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言其：“味辛，溫。主治……邪氣，溫中……破癥堅(jiān)積聚”；大棗益氣，甘草益氣和中。就該方配伍特點(diǎn)而言，方中桂、姜相伍，溫胃行氣之功益增，中焦寒飲邪氣可除；麻、細(xì)相配，可進(jìn)一步加強(qiáng)溫陽(yáng)逐飲消結(jié)之效；棗、草相伍，既可益氣調(diào)中又可進(jìn)一步制約麻、細(xì)之燥烈，且使棗、草之和緩補(bǔ)益得以行散。可見(jiàn)，該方主要為桂枝去芍藥湯之辛散合麻黃細(xì)辛附子湯之溫化以溫通內(nèi)外、行一身水氣之滯，共奏溫陽(yáng)化飲、祛水通津之效。故清代醫(yī)家朱光被《金匱要略正義》[16]亦言:“邊如旋杯，是中間邪結(jié)，而四旁尚有正氣得以流行，治法正可藉此一線(xiàn)以為轉(zhuǎn)機(jī)。桂甘姜棗以運(yùn)動(dòng)榮衛(wèi)之正氣，麻辛附子以宣道少陰之真氣，所謂大氣一轉(zhuǎn)，而心下堅(jiān)大之邪自散也?！?/p>

張仲景此法貴在指出中焦之氣滯、寒飲邪氣停聚之證在治療上應(yīng)重視聯(lián)合運(yùn)用辛甘溫陽(yáng)、化氣去飲與和中補(bǔ)益之品，注重通過(guò)運(yùn)用辛散甘溫之品以行陽(yáng)化氣、溫煦氣血、發(fā)散寒邪而使病愈，而不可視其中焦有飲邪停聚便運(yùn)用辛香導(dǎo)滯燥烈之品攻伐胃氣、戕害人體正氣。正如清代傷寒大家尤怡于該方證條文下之注解：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯。其勢(shì)亦已甚矣，然不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽(yáng)以化氣。視后人之襲用枳、樸、香、砂者，工拙懸殊矣”[2]，此一大法尤為值得注意。

2.2 枳術(shù)湯解

第32條云：“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方：枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩， 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也?！北緱l條文看似與上條一致，實(shí)則有異。“邊如旋盤(pán)”乃水飲彌漫開(kāi)散之意，此水飲彌漫因氣機(jī)阻滯所致。只有氣機(jī)得調(diào)、水飲得散才可以使“旋盤(pán)”消解，從而出現(xiàn)“腹中軟，即當(dāng)散也”的轉(zhuǎn)愈現(xiàn)象。

就該方用藥要點(diǎn)而言，方中枳實(shí)行氣散結(jié)導(dǎo)滯?！睹t(yī)別錄》[15]言其：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿(mǎn)、心下急、痞痛、逆氣脅風(fēng)痛，安胃氣”；白術(shù)健脾益氣，燥濕化飲，《名醫(yī)別錄》[15]言其：“……消痰水……除心下急滿(mǎn)……益津液?！本驮摲椒剿幣湮樘攸c(diǎn)而言，枳術(shù)相反相使為伍，消中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓消；且方中枳實(shí)用量達(dá)到7枚，據(jù)今人暢達(dá)、郭廣義等[17]考證，枳實(shí)1枚約14.4 g，7枚合約100 g左右；而白術(shù)二兩合約30 g左右?？梢?jiàn)本方重用枳實(shí)7枚行氣化飲為主，兼以白術(shù)健脾化飲。故清代

醫(yī)家陳修園在《金匱方歌括》[18]曰:“言水飲，所以別于氣分也。氣無(wú)形，以辛甘散之;水有形，以苦泄之。方中取白術(shù)之溫以健運(yùn)，枳實(shí)之寒以消導(dǎo)，意深哉。此方與上方互服，亦是巧法。”

此方證中，張仲景對(duì)于氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的水飲彌漫胃脘的治療大法，深刻影響著后世關(guān)于胃脘病的治療思路。正如清·張志聰《侶山堂類(lèi)辯》[19]所言:“《金匱要略》用枳術(shù)湯治水飲所作，心下堅(jiān)大如盤(pán)……后人不知胃強(qiáng)脾弱用分理之法。咸謂一補(bǔ)一消之方。再按《局方》之四物湯、二陳湯、四君子湯，易老之枳術(shù)丸，皆從《金匱》方套出，能明乎先圣立方大義，后人之方，不足法矣?！痹诤笫泪t(yī)家關(guān)于治療胃腸疾病的立論和治則中，也處處可見(jiàn)到張仲景關(guān)于“痰飲”證治的影子。

綜上，通過(guò)對(duì)兩方證的分析，提示氣分病有偏于陰寒凝結(jié)、水飲結(jié)聚者與偏于氣機(jī)阻滯、水飲彌散者兩種情況，治療應(yīng)注意加以區(qū)分。吾輩在學(xué)習(xí)和研究張仲景《傷寒》、《金匱》過(guò)程中，經(jīng)方方證學(xué)習(xí)之貴自不待言，但是更重要的乃是張仲景于諸疾施治之法。