魏振銓，路中江，魏光績

（1.福建省三明市第二醫(yī)院普外科，福建 三明 366000；2.三明市第二醫(yī)院超聲科，福建 三明 366000）

小兒腹股溝斜疝是兒童常見病、多發(fā)病，理論上小兒腹股溝疝有自愈可能，但待其自愈是不可取的，因其隨時有嵌頓可能，如處理不及時將嚴重危及患兒生命，故應當盡早手術治療[1]。傳統(tǒng)腹股溝疝手術切口大、美容效果欠佳，本科經(jīng)過多年臨床實踐，在小兒腹股溝斜疝手術治療領域積累了豐富的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰囊根部微小切口進行疝囊高位結扎手術，具有創(chuàng)傷小、操作步驟少、手術時間短、術后疼痛小、恢復快等特點，經(jīng)濟效益與社會效益都十分顯著，是一種適用于在各級醫(yī)院廣泛開展的術式[2-3]。本科于2016年6月至2017年12月收集80例小兒腹股溝斜疝患兒納入研究，分別實施傳統(tǒng)開放手術與經(jīng)陰囊根部微小切口手術，以論證經(jīng)陰囊根部微小切口行小兒腹股溝疝手術的可行性、安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院普外科門診及病房2016年6月至2017年12月收治的小兒腹股溝斜疝患兒80例，所有患兒均反復出現(xiàn)腹股溝區(qū)“梨形”腫塊并降入陰囊，多在直立時出現(xiàn)，平臥后消失，腫塊最大4cm×5cm×8cm，最小2 cm×2 cm×3 cm，可探及皮下環(huán)，經(jīng)超聲檢查確診為腹股溝斜疝，符合手術適應證，排除睪丸鞘膜積液、隱睪、有腹部手術史或復發(fā)疝的患兒，經(jīng)術前常規(guī)檢查排除肺部感染及手術禁忌證。80例患兒全部為男性，年齡6個月～14歲，平均年齡（5.44±1.08）歲。按照手術治療方法不同將80例患兒隨機分為研究組（經(jīng)陰囊根部微小切口手術）與對照組（傳統(tǒng)開放手術），每組40例。研究組患兒年齡6個月～12歲，平均年齡（4.80±1.55）歲，病灶分布：左側24例，右側16例；對照組患兒年齡7個月～14歲，平均年齡（5.63±0.76）歲，病灶分布：左側21例，右側19例。兩組患兒年齡、病灶分布等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組40例患兒均行經(jīng)陰囊根部微小切口手術，采用監(jiān)護性麻醉方法，即在氯胺酮達到鎮(zhèn)靜后復合1%利多卡因局部浸潤麻醉，1～2 min后開始手術。患兒取平臥位，將雙腿分開后常規(guī)消毒，陰囊根部作一皮紋小切口長約6～8 mm，一名助手將患兒皮下環(huán)遠側精索固定，逐層切開皮膚、皮下組織，切開精索外筋膜，鈍性分離提睪肌，切開精索內筋膜，找到白色疝囊切開確認后頓銳結合，剝離疝囊至內環(huán)處，見腹膜外脂肪組織，確認高位、疝囊與腹腔相通、疝囊內側壁無腹腔內臟器組織后高位結扎。檢查精索剝離面并徹底止血，以5-0可吸收縫合線縫合皮下，皮內縫合手術切口皮膚，切口行加壓包扎，術畢。術中如遇腹壁缺損嚴重，內環(huán)口較大，向下牽引精索，將內環(huán)處腹橫筋膜裂孔縫合一處以縮小內環(huán)口。

1.2.2 對照組 對照組40例患兒均行傳統(tǒng)疝囊高位結扎術，采用復合麻醉，患兒取平臥位，取內環(huán)口下方橫行皮膚切口，長約30～40 mm，切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)，切開提睪肌，找到白色疝囊，切開疝囊，橫斷疝囊，確認高位、疝囊與腹腔相通，疝囊內側壁無腹腔內臟器組織后高位結扎，再加固縫扎一道。創(chuàng)面止血，重建外環(huán)，縫合皮下及皮膚。切口行加壓包扎，術畢。

1.3 觀察指標 ①記錄研究組與對照組手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。②采用視覺模擬量表（VAS）[4]評價兩組患兒術后疼痛程度，評估時在紙條上畫一條10 cm的橫線，一端標記為0表示無痛，另一端標記為10表示劇痛，由醫(yī)生及家屬配合完成，根據(jù)術后患兒表現(xiàn)，橫線上任意一處作標記以表示疼痛程度，0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，對工作生活無影響，4～6分：中度疼痛：對工作生活有影響但可忍受，重度疼痛：疼痛劇烈難以忍受。③術后至少隨訪6個月，觀察術后并發(fā)癥及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究實驗數(shù)據(jù)采用Excel工具進行錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術與術后恢復指標對比 兩組均順利完成手術，手術均獲成功，研究組手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后下床活動時間及住院時間均顯著小于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術日與術后第1天、第2天手術切口疼痛程度對比 VAS評分結果顯示，研究組術日與術后第1天、第2天手術切口疼痛評分均顯著低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒手術與術后恢復指標對比（±s）

表1 兩組患兒手術與術后恢復指標對比（±s）

組別研究組對照組t值P值住院時間（d）3.44±0.26 4.22±0.17 7.550＜0.05例數(shù)40 40手術時間（min）10.63±2.33 33.15±4.47 8.642＜0.05手術切口長度（mm）7.54±0.56 35.17±1.53 9.177＜0.05術中出血量（ml）2.76±0.03 6.11±0.07 5.381＜0.05術后下床活動時間（d）1.10±0.85 3.64±0.90 5.227＜0.05

表2 兩組患兒術日與術后第1天、第2天手術切口疼痛程度對比（±s，分）

表2 兩組患兒術日與術后第1天、第2天手術切口疼痛程度對比（±s，分）

術后第2天1.23±0.55 3.98±0.73 9.707＜0.05組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40術日5.77±1.53 7.20±1.41 8.230＜0.05術后第1天4.41±1.20 6.32±1.33 7.129＜0.05

2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率對比 兩組隨訪6～12個月，研究組術后有2例患兒發(fā)生陰囊腫脹，輕癥輕微未經(jīng)處理自行消退，無切口感染或其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。有1例腹股溝斜疝復發(fā)，復發(fā)率為2.50%，對照組術后無切口感染發(fā)生，有7例患兒出現(xiàn)不同程度陰囊腫脹，其中輕度4例，重度3例，未予特殊處理，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，隨訪期間有5例腹股溝斜疝復發(fā)，復發(fā)率為12.50%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥與復發(fā)率對比[n（%）]

3 討論

3.1 小兒腹股溝斜形成原因 由于低齡兒童正處于身體發(fā)育階段，罹患腹股溝斜疝的風險較大，目前有關小兒腹股溝斜疝的病因與發(fā)病機制尚不明確，但研究認為小兒腹股溝斜疝的形成與胚胎學有關。腹股溝區(qū)是腹前外側壁的一個三角形區(qū)域，左右各一。其外下界為腹股溝韌帶，上界為髂前上棘到腹直肌外側緣的一水平線，內側界為腹直肌外側緣。睪丸于胎兒8個月到達陰囊后，鞘狀突將睪丸大部包裹，在出生前，鞘狀突先從內環(huán)處開始閉合，之后是睪丸上部，最后是精索部，萎縮形成纖維索[5]。2歲后約有半數(shù)腹膜鞘狀突仍呈開放狀態(tài)，鞘狀突開放與腹腔壓力增高使腹腔內容物從這里突向體表，形成疝氣。在女性胎兒鞘狀突稱為Nück管，沿連接卵巢與大陰唇的子宮圓韌帶下降。正常情況下，Nück管在孕7周時閉合，如為閉塞，則腹腔內臟器組織可下降至Nück管形成腹股溝疝[6-7]。雖然女性也有可能因為腹壁薄弱而形成疝氣，但是與男性相比發(fā)病率遠遠不及。

3.2 小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)治療方法 目前，手術是治療小兒腹股溝斜疝的主要方法，早期手術效果好，不會影響患兒身心成長發(fā)育。傳統(tǒng)的開放手術切口分為兩類，一種是取與腹股溝韌帶平行斜切口，一種是腹股溝區(qū)皮膚橫紋下方切口，切口長約2.5～4 cm，切口長，操作步驟多，組織損傷多，創(chuàng)傷大，術后患兒切口疼痛哭鬧明顯[8]。組織損傷多，術后恢復慢，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高。切口長，愈合延遲，切口瘢痕顯眼，影響美容。腹腔鏡手術分為單孔腹腔、雙孔或三孔，但腹腔鏡手術切口單孔法都至少需一個0.5 cm切口，雙孔或三孔切口就更多了。腹腔鏡手術在小兒腹股溝斜疝中存在一定優(yōu)勢，例如手術適應證廣泛、切口美觀性高等，但是術后并發(fā)癥也十分常見，如戳孔疝、腹膜外氣腫、疝囊積液等，此外，腹腔鏡手術需要建立人工氣腹以形成足夠的手術空間以便窺視和操作，但建立CO2氣腹會對機體生理功能產(chǎn)生一定影響，有可能引起皮下血腫、高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥，此外，麻醉管理難度也較大。而且腹腔鏡手術需要腔鏡器械及技術，手術難度大，學習曲線時間長，手術費用高。

3.3 小兒腹股溝斜疝新型治療方法 近年來無張力疝修補術的快速發(fā)展使得其在臨床上的應用范圍不斷擴大，但是鑒于兒童正處于生長發(fā)育階段，采用人工補片無法伸展可能造成術后局部牽拉，引起慢性疼痛等，因此國內外學者均不主張在小兒手術中應用[9-10]。本次研究收集并對比了經(jīng)陰囊小切口手術患兒與傳統(tǒng)開放手術患兒的治療情況，結果顯示研究組手術時間、術后下床活動時間及住院時間較對照組明顯縮短，手術切口長度更小，術中出血量更少，術后隨著時間的延長，切口疼痛明顯減輕，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為研究組采用在陰囊根部的皮紋0.5 cm微小切口，該入路和手術操作對組織破壞更少，因此術中出血少，形成的創(chuàng)傷小，術后恢復快；陰囊根部切口隱蔽，在皮膚原有皺紋的影響與遮蔽下不易被察覺，美容效果理想；患兒住院時間縮短，對節(jié)省住院費用，提高病床周轉率意義重大。通過實踐還發(fā)現(xiàn)該術式手術步驟少，因此學習曲線短，無需腹腔鏡等輔助設備即可進行，適合在基層醫(yī)院開展。本研究通過隨訪總結了經(jīng)陰囊小切口手術的并發(fā)癥與復發(fā)情況，研究組除1例復發(fā)及2例輕度陰囊腫脹外，無其他明顯并發(fā)癥，陰囊腫脹患兒未予特殊處理。對照組隨訪期間有7例患兒發(fā)生不同程度陰囊腫脹，包括4例輕度陰囊腫脹與3例重度陰囊腫脹，有5例復發(fā)，復發(fā)率為12.50%，并發(fā)癥發(fā)生率與術后復發(fā)率均顯著高于研究組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)陰囊小切口手術治療小兒腹股溝斜疝的關鍵在于準確找到疝囊，剝離疝囊時應當在疝囊上找到輸精管以避免損傷，高位結扎時應當確認結扎處達到腹膜外脂肪從而減少復發(fā)[11]。

3.4 經(jīng)陰囊小切口手術治療優(yōu)勢分析 通過臨床實踐結合文獻資料可以得出經(jīng)陰囊小切口手術與傳統(tǒng)手術相比具有諸多優(yōu)勢，傳統(tǒng)手術的缺點十分明顯，首先，小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)開放手術的切口長度在3 cm左右，手術時間較長，術中操作對腹股溝解剖結構破壞較大，而且查找疝囊時容易造成較大創(chuàng)傷從而造成不必要的意外損傷，導致切口滲血、陰囊腫脹、切口感染或者其他并發(fā)癥[12-13]。最后本次觀察也發(fā)現(xiàn)幾乎所有患兒的手術切口瘢痕，都會隨著年齡的增長而逐漸延長，影響美觀性，因此應當嚴格控制小兒手術的切口長度，避免對兒童成長過程中的心理健康產(chǎn)生不良影響[14-16]。對比之下發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰囊小切口手術具有以下優(yōu)點：①在陰囊根部作微小切口，長度僅為6～8 mm左右，較腹股溝切口明顯縮短，在分離過程中對周圍組織及血管的損傷和影響更小，術中出血極少。手術操作步驟少，手術時間明顯縮短。②將精索固定在狹小的空間內，損傷區(qū)域相對縮小，不易發(fā)生陰囊血腫。③由于切口較短且隱藏在陰囊皮膚褶皺下，因此在患兒成長過程中不會影響美觀性，滿足了患兒成年之后的心理需求，有利于身心健康[17]。④受兒童自身解剖特點的影響，腹股溝管較短，長度約為1 cm，加之腹股溝區(qū)軟組織疏松，容易疝囊的牽拉及分離操作，有利于手術順利完成。⑤術中無需放置引流條，疝囊結扎及切口縫合均采用3-0可吸收線，因此能夠避免發(fā)生切口排異反應[18]。

綜上所述，用經(jīng)陰囊根部微小切口對小兒腹股溝斜疝進行手術治療，在取得與傳統(tǒng)開放手術同等效果、不增加手術并發(fā)癥、保證手術安全性的前提下，能夠取得最好的美容效果，值得臨床推廣。