李勝，李春實(shí)，紀(jì)莉莉，劉宗明

（大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116033）

近年來(lái)，糖尿病的患病率逐年上升，目前在發(fā)達(dá)國(guó)家，以美國(guó)為例，糖尿病的患病率達(dá)12.9%[1]，我國(guó)最新的資料顯示，糖尿病的患病率11.6%[1]。糖尿病性黃斑病變是糖尿病致盲的最主要的原因[2]。糖尿病相關(guān)黃斑病變?cè)谂R床上早期主要表現(xiàn)為硬性滲出，這主要是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜的毛細(xì)血管出現(xiàn)病變，脂質(zhì)發(fā)生滲漏，并在視網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行沉積，類(lèi)脂質(zhì)在視網(wǎng)膜內(nèi)長(zhǎng)期沉積，可能造成組織纖維化，會(huì)導(dǎo)致患者的視力出現(xiàn)永久性的障礙[3]。硬性滲出位于視網(wǎng)膜Henle纖維層間，由于外叢狀層為無(wú)血管區(qū)，脂質(zhì)排除較困難，需要數(shù)月才能吸收，因此，硬性滲出是現(xiàn)在或者過(guò)去黃斑水腫的一個(gè)表現(xiàn)[4]。ETDRS報(bào)道低密度脂蛋白、甘油三酯和血清總膽固醇與視網(wǎng)膜硬性滲出相關(guān)，伴有高脂血癥的患者硬性滲出進(jìn)展速度明顯加快[4]。我們回顧了2016年6月至2017年6月，在本院糖尿病眼病專(zhuān)診就診的患者74例，對(duì)其硬性滲出的嚴(yán)重程度分級(jí)，明確其與血脂指標(biāo)異常之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索本院糖尿病眼病專(zhuān)診數(shù)據(jù)庫(kù)患者，包括患者姓名、年齡、性別、糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷信息、血脂指標(biāo)和眼底照片等資料。自2016年6月至2017年6月，共有74例患者入選，其中，男39例，女35例，均為2型糖尿病，病程5～10年，包括眼部在內(nèi)，全身至少有一處大血管或微血管并發(fā)癥?；颊咧辽儆幸谎墼\斷為重度非增殖期，其診斷依據(jù)按照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）》：①4個(gè)象限均有超過(guò)20個(gè)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個(gè)象限有確定的靜脈串珠樣改變；③1個(gè)以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）。以滲出較重眼為入組眼。排除患者患有腎功能不全、未控制的高血壓病等系統(tǒng)疾病。按照患者眼底彩色照片的情況，由兩名眼底病專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)入選病例進(jìn)行分組，當(dāng)某一病例分組出現(xiàn)不同時(shí)，剔除該病例。分組標(biāo)準(zhǔn)為：A組：眼底無(wú)明顯硬性滲出。B組：眼底有少量硬性滲出（數(shù)量可數(shù)，累計(jì)面積＜1/2視盤(pán)面積）。C組：眼底有大量硬性滲出（數(shù)量不可數(shù)，累計(jì)面積≥1/2視盤(pán)面積）。3組患者組成的年齡、性別、糖尿病病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 3組患者的臨床資料Table 1 General information of three groups of patients

1.2 檢查方法 我們采用ZEISS VISUCAM PRO NM彩色眼底照相機(jī)對(duì)每位患者進(jìn)行雙眼的散瞳下眼底照相。部分患者輔助以光學(xué)相干斷層掃面（OCT）和眼底血管熒光造影（FFA）的檢查。同時(shí)我們也記錄了患者的視力、眼壓等情況。

1.3 血脂觀察指標(biāo) 我們的數(shù)據(jù)庫(kù)同時(shí)也記錄了當(dāng)時(shí)患者的相關(guān)生化指標(biāo)，比如患者的血清葡萄糖、糖化血紅蛋白（HBAlc）、血Cr和血脂（包括血清甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C、高密度脂蛋白HDL-C和總膽固醇TG等）水平。我們?cè)诒狙芯恐?，采集了患者的甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C和總膽固醇TG的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件包處理。計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組（無(wú)明顯硬性滲出組）血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度分別為：（4.87±1.26）mmol/L、（2.65±3.70）mmol/L、（2.16±0.57）mmol/L。B 組（輕度硬性滲出組）：（5.25±1.27）mmol/L、（2.73±1.39）mmol/L、（2.38±0.87）mmol/L。C組（明顯硬性滲出組）：（6.17±1.60）mmol/L、（2.93±1.38）mmol/L、（3.04±0.90）mmol/L，見(jiàn)表2。

表2 3組患者的血脂情況Table 2 Blood lipid profile of three groups of patients

3 討論

糖尿病是一種全身性代謝異常性疾病，糖尿病患者往往伴有脂代謝異常，而血脂異常是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素之一[5]。硬性滲出常見(jiàn)到糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，脂蛋白從視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏到細(xì)胞外間質(zhì)中。硬性滲出物有向視網(wǎng)膜中心凹移動(dòng)的傾向，這些脂蛋白成分沉積在視網(wǎng)膜中心凹下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)組織出現(xiàn)纖維化，會(huì)使患者眼部的中心視力受到損傷，最終導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損[6]。EDTRS report22提出，全身因素中的年齡和血紅蛋白Alc和眼部因素中的視網(wǎng)膜病變基線嚴(yán)重程度和視網(wǎng)膜增厚的程度是影響血脂和現(xiàn)有硬性滲出嚴(yán)重程度之間關(guān)系的干擾因素。上述4個(gè)因素如果得到矯正，其它因素，比如，性別、種族、糖尿病類(lèi)型、病程、吸煙和飲酒與否等并不是硬性滲出的嚴(yán)重程度的干擾因素[7]。在印度北部的一項(xiàng)關(guān)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變硬性滲出的研究中，作者結(jié)論血清總膽固醇和低密度脂蛋白是2型糖尿病患者黃斑區(qū)硬性滲出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。Mohan[9]的研究顯示，膽固醇可使視網(wǎng)膜形成硬性滲出斑，且降血脂治療可使硬性滲出斑改善。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙趹?yīng)用非諾貝特干預(yù)治療可顯著改善視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙和減少血管內(nèi)皮損傷，減輕炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防視網(wǎng)膜血管滲出[10]，提示降低血脂可以減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變。國(guó)內(nèi)有類(lèi)似研究報(bào)告，對(duì)90例重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的黃斑水腫硬性滲出嚴(yán)重程度和血脂水平進(jìn)行研究，結(jié)論為2型糖尿病患者黃斑水腫的硬性滲出程度與患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平相關(guān)[11]。甘油三酯的水平在本研究中顯示未與硬性滲出成正相關(guān)性，分析其原因，甘油三酯在眾多血脂指標(biāo)值中變異情況較大，患者檢測(cè)前飲食、運(yùn)動(dòng)等因素會(huì)使得血清甘油三酯水平出現(xiàn)較大波動(dòng)，這種波動(dòng)在脂蛋白中則相對(duì)較小。因此，甘油三酯的水平有一定的隨機(jī)性，其水平未必與眼底硬性滲出之間存在必然因果關(guān)系。不過(guò)，我們推測(cè)長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重高甘油三酯血癥，應(yīng)該會(huì)加重硬性滲出的程度。此項(xiàng)指標(biāo)和硬滲之間的關(guān)系尚需更多病例的觀察和研究。

馬來(lái)西亞一項(xiàng)臨床研究報(bào)告，血清膽固醇水平與低密度脂蛋白和糖尿病視網(wǎng)膜病變之間存在明顯的相關(guān)性，但是與硬性滲出嚴(yán)重程度沒(méi)有明顯關(guān)系[12]。該項(xiàng)研究對(duì)于硬性滲出的嚴(yán)重程度分組采用的是糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分組，此種分組更強(qiáng)調(diào)水腫或滲出距離中心凹的距離以及是否累及黃斑中心凹，并不重視滲出的面積，而本研究則按照硬性滲出的累計(jì)面積來(lái)進(jìn)行分組，并不重視滲出的分布，因此出現(xiàn)兩個(gè)研究不同的結(jié)論。

目前對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法逐漸增多，包括藥物治療、激光治療、抗新生血管治療以及手術(shù)治療等。對(duì)于各個(gè)時(shí)期的糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療手段不斷增多，給糖尿病患者帶來(lái)了福音。但是由于黃斑區(qū)的特殊性，針對(duì)糖尿病性黃斑病變的治療，缺少行之有效的辦法，尤其是黃斑水腫常常呈頑固性的臨床特點(diǎn)。嚴(yán)重的黃斑水腫和長(zhǎng)期的脂質(zhì)性物質(zhì)的沉積，破壞了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的形態(tài)和功能，使視覺(jué)細(xì)胞不斷丟失，造成不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。因此，早期預(yù)防黃斑水腫和早期治療黃斑水腫，是防止糖尿病黃斑病變的重要方法。

糖尿病并發(fā)高脂血癥，也是冠心病等的高危因素，因此，對(duì)于合并高脂血癥的糖尿病患者，在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)，更有必要嚴(yán)格控制血脂水平，以避免造成嚴(yán)重的眼底并發(fā)癥。