李光遠(yuǎn)

（盤(pán)錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤(pán)錦 124010）

難治性彌漫性腦腫脹是指發(fā)生顱外傷后，腦組織持續(xù)性腫脹，臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，但影像學(xué)檢查無(wú)出血灶、顱內(nèi)挫裂傷灶的一種腦部疾病。難治性彌漫性腦腫脹具有病死率、致殘率極高的特點(diǎn)。因此，對(duì)患者予以及時(shí)的降顱內(nèi)壓治療對(duì)減輕患者水腫癥狀，降低死亡率具有重要的意義[1]。本次研究共選取74例由重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者分組治療，現(xiàn)將其臨床療效結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年1月本院收治的74例難治性彌漫性腦腫脹患者作為研究對(duì)象，所有患者均由重型顱腦外傷導(dǎo)致，分組為對(duì)照組33例與研究組患者41例。對(duì)照組男19例，女14例，年齡22～56歲，平均年齡（42.8±3.6）歲，研究組男25例，女16例，年齡20～53歲，平均年齡（43.1±3.4）歲，患者對(duì)研究目的明確，同意參加，醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均予以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)照組患者予以常規(guī)降顱內(nèi)壓，包括脫水治療、將患者頭部適當(dāng)抬高、鎮(zhèn)靜處理等，如果患者效果不明顯，則予以苯巴比妥等藥物進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療；研究組患者應(yīng)用雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)治療，指導(dǎo)患者取平臥位，將患者頭顱適當(dāng)墊高，角度在20°～30°。沿著患者的冠狀縫畫(huà)線(xiàn)，并經(jīng)翼點(diǎn)到顴弓做一切口，骨窗范圍：上部緊鄰皮緣、下部達(dá)到眉弓上緣，兩側(cè)在翼點(diǎn)處，將骨瓣整塊取下。在骨窗前端，越過(guò)矢狀竇采取“十”形將硬腦膜切口，結(jié)扎矢狀竇，需要注意的是剪開(kāi)的硬脊膜和骨窗大小要基本相近。在進(jìn)行顱內(nèi)操作過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，并徹底清除出血灶，術(shù)后減張人工硬腦膜、自體筋膜等，并對(duì)硬腦膜嚴(yán)密修補(bǔ)，常規(guī)置入引流管，然后對(duì)頭皮組織等予以逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究中對(duì)患者治療前后的顱內(nèi)壓水平、GOS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行密切的觀察和比較，探究由重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者應(yīng)用雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效結(jié)果。

1.4 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法GOS對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，總分為15分，分為良好（評(píng)分＞10分）、一般（5～10分）、差（＜5分），分?jǐn)?shù)高說(shuō)明患者預(yù)后恢復(fù)好[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后GOS評(píng)分比較 治療前統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)兩組患者GOS評(píng)分處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組治療后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后GOS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of GOS scores before and after treatment between the two groups(±s,scores)

表1 兩組患者治療前后GOS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of GOS scores before and after treatment between the two groups(±s,scores)

治療后13.2±0.5 14.1±0.8 5.633 0.000組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)33 41治療前10.5±1.8 10.6±1.5 0.261 0.795

2.2 治療前后顱內(nèi)壓變化 治療前，兩組顱內(nèi)壓組間數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者顱內(nèi)壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in intracranial pressure before and after treatment(±s,mmHg)

表2 治療前后患者顱內(nèi)壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in intracranial pressure before and after treatment(±s,mmHg)

治療后28.9±2.2 26.7±1.7 4.853 0.000組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)33 41治療前36.2±6.8 36.3±7.1 0.061 0.951

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)照組患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，研究組有1例出現(xiàn)硬膜下積液，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.816，P=0.366＞0.05）。

3 討論

由重型顱腦外傷導(dǎo)致的難治性彌漫性腦腫脹是腦外傷并發(fā)癥之一，臨床以顱內(nèi)壓持續(xù)性升高為主要表現(xiàn)，具有病情嚴(yán)重、發(fā)展快等特點(diǎn)，使患者生命安全遭受極大的威脅。降低患者顱內(nèi)壓水平是該疾病治療的關(guān)鍵問(wèn)題，一般情況下，臨床多采取常規(guī)保守降顱內(nèi)壓處理，例如將腦部適當(dāng)抬高、脫水等，如果處理效果不佳，則應(yīng)用苯巴比妥等藥物療法。相關(guān)研究報(bào)道顯示，目前采取常規(guī)顱內(nèi)降壓法對(duì)重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹的治療，降壓效果一般，效果并不顯著[3]。因此，尋找更佳的降顱內(nèi)壓方法是臨床面臨的重點(diǎn)問(wèn)題。

雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)是臨床降顱內(nèi)壓的新型方法，在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹的治療中取得顯著的治療效果。與常規(guī)降顱內(nèi)壓法比較，應(yīng)用雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)治療具有探測(cè)顱內(nèi)出血灶、挫裂傷灶以及可以快速降低顱內(nèi)壓水平、安全性高等優(yōu)勢(shì)[4]。在進(jìn)行雙額大骨瓣減壓術(shù)治療中需要注意的問(wèn)題是：①對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格的掌握；②為充分減壓，可以將雙側(cè)額整塊骨瓣去除，且中線(xiàn)處的骨島不保留；③去除的骨瓣范圍要適中，一般大小在10 cm×25 cm，在開(kāi)骨窗時(shí)，要注意對(duì)額竇造成破壞，并對(duì)額竇的骨島予以保留；④在“十”形對(duì)硬腦膜切開(kāi)時(shí)，其剪開(kāi)范圍要和骨窗大小接近，以方便硬腦膜的減張術(shù)操作；⑤在對(duì)上矢狀竇結(jié)扎時(shí)，可以將大腦鐮剪開(kāi)，以防止腦組織壓力過(guò)大，導(dǎo)致鐮下疝或者腦組織嵌頓等發(fā)生；⑥對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合時(shí)，要最大程度保持縫合嚴(yán)密，防止發(fā)生皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后的顱內(nèi)壓水平、FOS評(píng)分均高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)少，由此可見(jiàn)，在難治性彌漫性腦腫脹（重型顱腦外傷導(dǎo)致）的治療中，采取雙額大骨瓣減壓術(shù)治療，降顱內(nèi)壓效果顯著，對(duì)患者的生命安全具有極大的保障。此外，針對(duì)雙額大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)治療的時(shí)機(jī)與患者的預(yù)后具有直接的關(guān)系，需要盡早實(shí)施[7]。周林裕等[8]在研究中報(bào)道患者發(fā)生顱外傷后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，患者預(yù)后效果更為顯著。在本次研究中，因患者樣本選取的數(shù)量過(guò)少，未對(duì)雙額大骨瓣減壓術(shù)在治療難治性彌漫性腦腫脹（重型顱腦外傷導(dǎo)致）的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面予以探究，希望在今后的研究中可以針對(duì)該方面進(jìn)行深入研究。

綜上所述，在臨床難治性彌漫性腦腫脹（重型顱腦外傷導(dǎo)致）患者的治療中，應(yīng)用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療，具有患者顱內(nèi)壓降低效果好，預(yù)后佳，安全性高等特點(diǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。