●段 琛

一、引言

隨著新醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的快速增長受到醫(yī)保管理部門以及醫(yī)院的重視。2015年，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，對公立醫(yī)院的醫(yī)?？刭M提出了總體要求和問責機制。在這樣的外部環(huán)境下，各醫(yī)療機構和醫(yī)院管理者需及時轉變醫(yī)保管理理念，積極探尋有效的醫(yī)保費用控制方法，重點控制醫(yī)療保險患者醫(yī)療費用的不合理增長。

造成醫(yī)院費用持續(xù)增長卻難以控制的因素是多方面的，其根本原因在于有限的醫(yī)保費用和不斷增長的醫(yī)療需求之間的矛盾。一方面，隨著各種新技術、新業(yè)務的推出，越來越多的高值耗材和貴重藥品納入醫(yī)保報銷范圍，患者人均醫(yī)療費用也隨之增長；另一方面，醫(yī)保報銷政策刺激醫(yī)療消費需求，而參保人員缺乏自主控費的意識，導致醫(yī)療資源的浪費，有限的基金無法承受無限的醫(yī)療需求增長。因此，大部分醫(yī)院目前采用的醫(yī)保控費方法已無法適應新的醫(yī)改需求，更無法從根本上突破醫(yī)?；鹗詹坏种У睦Ь场?/p>

不合理的控費方法也會使得臨床科室新業(yè)務和新技術的開展受到影響。為了控制醫(yī)療費用，臨床科室在開展新業(yè)務新技術時會有諸多考慮，可能會出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，或將費用高、難度系數(shù)大的患者轉往上級醫(yī)院治療。因此，不合理或過度的控費方法不僅會導致危重患者治療受到影響，也會影響醫(yī)院學科建設與發(fā)展。

二、文獻綜述

（一）總額預付制

“總額預付制”是在“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的原則下，由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構進行評估后，以定點醫(yī)療機構上一年的醫(yī)保應付醫(yī)療費用為基礎，測算出人均醫(yī)療費用，根據(jù)門診人次、住院人次等服務量和人均醫(yī)療費用，來確定當年的醫(yī)?；鹬С隹傤~，以此費用標準向醫(yī)療機構預付醫(yī)療費，超出部分由醫(yī)院自行承擔或按一定比例分攤?？傤~預付制的優(yōu)點在于管理成本較低，測算較為簡單，將醫(yī)療費用控制的責任轉移給醫(yī)療機構，激勵醫(yī)療機構主動降低醫(yī)療服務成本和運營成本，從以往的經(jīng)驗來看，費用控制效果較好。但同時，總額預付制的缺點在于醫(yī)療機構可能會為了節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務，推諉或拒收預期成本較高的重癥患者，對于患者和醫(yī)院的長遠發(fā)展非常不利。

（二）DRGs 付費方式

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病診斷相關分組”，屬于按病種付費方式的一種，它是依據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。每個診斷組內(nèi)的醫(yī)療服務價格相同，根據(jù)患者所屬組別一次性對醫(yī)院進行資金補償。DRGs付費方式是當今世界上公認的比較先進的付費方式之一。這種付費方式不僅鼓勵醫(yī)療機構加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，同時也促使參保人員一同節(jié)約費用，可以有效控制醫(yī)療保險費用的不合理增長。

DRGs付費方式在國際上運用已有30余年，實踐證明這種支付方式確實能有效控制醫(yī)療保險費用增長，經(jīng)過多年來的不斷修正和完善，如今成為很多發(fā)達國家現(xiàn)行醫(yī)療保險預付款制度的基礎。當然，DRGs付費方式也有它的不足之處，包括：疾病分類、診斷標準難以準確確定，醫(yī)療結構在診斷過程中有意對病人的診斷向賠償高的病種靠，減少必要的貴重檢查和治療導致醫(yī)療服務質(zhì)量的下降等。

美國著名經(jīng)濟學家米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)的“花錢矩陣”認為“花誰的錢”決定了主體對費用的控制程度，而“為誰辦事”則決定了主體對質(zhì)量的關注程度。Friedman將各種消費行為總結為四種類型，分別是“花自己的錢為自己辦事”“花自己的錢為別人辦事”“花別人的錢為自己辦事”“花別人的錢為別人辦事”。其中，效率最高的消費行為是“花自己的錢為自己辦事”，而“花別人的錢為別人辦事”的人既不考慮效果，也不講節(jié)約，其效率最低，也最容易滋生貪污等行為。在總額預付制之前的醫(yī)療保險后付費方式下，醫(yī)療機構對醫(yī)?；鸬闹鋵儆凇盎▌e人的錢為別人辦事”，容易出現(xiàn)“價高質(zhì)劣”現(xiàn)象。而在總額預付制下，醫(yī)保部門向醫(yī)療機構按測算的標準預付費用，醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務屬于“花自己的錢為別人服務”；在這種醫(yī)保付費方式下，醫(yī)療機構會有意識地為患者節(jié)約醫(yī)療費用，有效規(guī)避了醫(yī)療機構向患者提供昂貴藥物或治療方式的情況，但有可能會為了降低醫(yī)療費用而提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務。而DRGs付費方式是按照不同的診斷組付費，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務屬于“花自己的錢為自己辦事”，效率屬于三種支付方式中最高的一種。

（三）總額預付制下DRGs付費方式

考慮到我國的具體國情，以及DRGs付費方式的復雜性，目前我國大部分地區(qū)試運行的醫(yī)保支付方式仍以總額預付制為主，以DRGs付費方式為輔，只對診斷界限明確、診療方法規(guī)范的病種采用DRGs付費方式?？傤~預付制下DRGs的醫(yī)保費用控制方法是根據(jù)DRGs病種分類將醫(yī)?？傤~費用進行分解，然后根據(jù)分解后的醫(yī)保費用，測算出醫(yī)療機構每個臨床科室DRGs病種費用占醫(yī)療機構醫(yī)?？傎M用的比例，通過對每個DRGs病種醫(yī)保費用的管理，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~的控制目標。已有研究發(fā)現(xiàn)，通過將醫(yī)?？傤~進行分解，醫(yī)院能夠及時獲取醫(yī)?；鹗褂玫那闆r。

（四）PDCA 循環(huán)法

PDCA循環(huán)法是一種有效的質(zhì)量控制方法，現(xiàn)已被廣泛運用到醫(yī)院質(zhì)量改進過程中。PDCA管理工具主要包括四個階段，分別是計劃階段（Plan）、實施階段（Do）、檢查階段（Check）和持續(xù)改進階段（Action）。每一個階段根據(jù)具體案例又可以分為多個步驟，首先是分析目標，找出與目標之間的差異，然后找出差異產(chǎn)生的主要原因，接著找出原因中的不同要素，最后針對各個要素制定解決方案、執(zhí)行方案，根據(jù)計劃檢查方案的執(zhí)行情況，在此過程中不斷總結經(jīng)驗，并將沒有解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)系統(tǒng)中。已有研究嘗試將PDCA循環(huán)應用于醫(yī)?？刭M，認為其能夠體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?？刭M管理的系統(tǒng)性和動態(tài)性，比傳統(tǒng)的管理模式更具有顯著效果。但尚未有文章將PDCA循環(huán)法與DRGs結合起來運用于總額預付之下的醫(yī)保控費。本研究將二者結合起來，對醫(yī)院的醫(yī)保費用進行循環(huán)監(jiān)控，以達到合理運用醫(yī)保基金的目標。

三、PDCA循環(huán)在總額預付制下DRGs醫(yī)?？刭M中的應用

利用PDCA進行醫(yī)?？刭M管理，實際上就是整體規(guī)劃、分步實施、實施檢查和持續(xù)改進的過程。在醫(yī)院的醫(yī)保費用控制管理中運用PDCA的管理思想，能夠體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的系統(tǒng)性和動態(tài)性，在確保今天工作的同時開發(fā)明天的工作。具體來講，在PDCA循環(huán)系統(tǒng)中，首先根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保政策以及醫(yī)院的具體情況，制定醫(yī)?？刭M目標；制定目標之后，利用DRGs病種制定醫(yī)保控費模型，計算每個科室的醫(yī)保分攤權重；然后檢查醫(yī)?？刭M的完成情況，找出引起醫(yī)?？傤~超標的主要病種，并進行持續(xù)改進。按照質(zhì)量改進的原理，運用PDCA循環(huán)在總額預付制下的DRGs醫(yī)?？刭M模型表示見圖1。

圖1 DRGs病種結合PDCA循環(huán)的醫(yī)?？刭M模型

（一）制定醫(yī)?？刭M目標

在實施醫(yī)?？刭M計劃之前，首先確定醫(yī)?？刭M的目標，然后再找出與目標之間的差異。

在總額預付制付費方式下，對醫(yī)療機構的服務量有著很高的控制權；由于醫(yī)療機構的醫(yī)?；鹂墒褂妙~度是固定的 （在醫(yī)保年度之初已測算并確定下來），一旦出現(xiàn)超支現(xiàn)象，超出部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構共同分攤。因此，將醫(yī)保控費目標確定為醫(yī)療費用指標略為超標，在此基礎上降低醫(yī)保患者均次費用，增加醫(yī)保患者就診人數(shù)，計劃該醫(yī)院全年的醫(yī)保費用不超過限定額度的110%。

在實際工作中，制定醫(yī)保控費目標不能只針對個別費用進行控制，而是需要設定一套系統(tǒng)性的控費指標，除了患者均次費用以外，還需要考核藥占比、百元非藥收入中的衛(wèi)生材料費、檢查及化驗費占比等。

（二）醫(yī)保控費實施階段

在醫(yī)?？刭M的實施階段，找出實際值與目標值之間的差異之后，首先分析差異的原因，然后運用DRG病種分組方式計算各科室醫(yī)保分攤權重，最后通過分攤權重計算各科室的實際分攤金額。具體實施過程分二步進行：第一步，建立新的醫(yī)保控費模型，計算出每個科室的醫(yī)保分攤權重。假定某科室第j組DRG組的相對權重為Wj，則Wj=第j組DRG組例均費用Ej/全院例均費用M，假定某科室所覆蓋的n個DRG組組內(nèi)病例數(shù)分別為k1，k2，…，kn，則算出科室總權重 Wz=∑Wj*kj。 第二步，將總額預付年度指標按科按DRGs病種層層分解，計算出每個科室的醫(yī)保費用分攤金額。假設醫(yī)院2016年度獲得的總額預付指標為P0，2017年獲得的總額預付指標為P1，醫(yī)院全部科室的總權重合計為W，就可以獲得樣本醫(yī)院甲科室的醫(yī)保費用分攤金額為Wz/W*P1。在醫(yī)?？刭M的實施階段，可以得到每一DRG病種的醫(yī)保費用分攤金額為Wj*Kj/W*P1（見表 1）。

表1 甲科室醫(yī)保分攤權重計算

（三）醫(yī)?？刭M的檢查階段

在總額預付制下醫(yī)保控費管理的檢查主要分為三步實施。第一步，對醫(yī)?？傤~的完成狀況進行檢查；第二步，按照DRG病種進行分析，找到對醫(yī)保費用變化影響最大的重點病種，例如超過分攤權重20%的病種；第三步，由于醫(yī)療費用是由患者人數(shù)和患者均次費用兩個指標共同決定的，因此可將醫(yī)療費用的變化分解為 “由于收治患者人數(shù)變化造成的費用變化”和“由于患者均次費用變化造成的費用變化”兩類（見表2）。通過對重點病種醫(yī)保費用的分解，找出引起醫(yī)?？傤~超標的主要原因。

表2 年度DRGs病種醫(yī)?？刭M情況

（四）醫(yī)?？刭M的持續(xù)改進

將重點DRGs病種按照收治人數(shù)增長率和均次費用增長率繪制四象限圖 （見圖2），在坐標圖上，以縱軸表示收治人數(shù)增長率，橫軸表示均次費用增長率，將引起醫(yī)保費用超標的DRGs病種分類匯總到四個象限中。對于醫(yī)保費用超標主要是由于均次費用增長的DRGs病種，進一步分析該病種均次費用增長的具體原因，對其增加費用的合理性進行評估。如圖2中的病種D，其收治人數(shù)降低，但均次費用增長過快導致其醫(yī)保費用超標。對于合理的均次費用增加應減小其懲罰力度，而對于不合理的均次費用增加則應該加大懲罰力度。對于醫(yī)保費用的超標主要是由于收治患者人數(shù)增長的病種，如圖2中的病種A，雖不是醫(yī)院醫(yī)?？刭M的重點目標，但可以成為醫(yī)院向醫(yī)保局爭取更多總額預付額度的依據(jù)。

圖2 DRGs病種分類四象限圖

四、討論和建議

隨著醫(yī)保改革的逐漸深入，醫(yī)院的醫(yī)?；颊弑壤饾u增大，醫(yī)院對醫(yī)保費用的合理控制直接關系到醫(yī)院未來的發(fā)展，同時也影響廣大參?；颊叩臋嘁?。國務院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中明確指出公立醫(yī)院要“降低藥品和醫(yī)用耗材費用……嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長”。在當前的醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院應在提高醫(yī)療服務技術和質(zhì)量的同時，加強精細化管理，提高工作效率，節(jié)約運營成本，合理控制藥品和耗材費用。

PDCA循環(huán)法被廣泛應用到醫(yī)院各部門質(zhì)量管理體系當中，按疾病相關診斷分組與預付費制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，即DRGs-PPS）是未來醫(yī)保制度改革的趨勢。因此，將PDCA循環(huán)法運用到總額預付制下DRGs醫(yī)保費用控制，能夠更有效地實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)?；颊叩牟》N進行有效管控。

（一）目標一致性

國家實施醫(yī)保費用總額預付制管理，其目的是控制醫(yī)療服務中的不合理費用支出，保證醫(yī)療保險基金支出的規(guī)范合理。因此，醫(yī)院應該將控制醫(yī)保費用中的不合理支出作為主要目標，而控制醫(yī)療費用不合理增長的前提是識別不合理的醫(yī)療費用。將醫(yī)?？傤~通過DRG病種進行分解后，再按照就診人次和病種均次費用兩個緯度來分析，更有利于醫(yī)院對醫(yī)保費用增長的合理性進行評估。

（二）突出醫(yī)院的公益屬性，建立綜合績效評估機制

在醫(yī)療保險的控費管理中，醫(yī)院應突出其公益屬性，堅持以患者為中心，優(yōu)化服務流程，在績效評估中綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量、患者投訴率、患者滿意度、同一病種的患者平均費用等指標。更可以利用平衡計分卡等管理工具，在原有的財務、顧客、內(nèi)部流程、學習與成長五個維度的基礎上，引入社會責任維度，對重點學科進行評價。

采用本文中分解醫(yī)療費用的方法能更有效地識別出不合理的醫(yī)保費用增長，通過建立相應的獎懲機制，將最終的考評結果納入科室醫(yī)保評價體系中，從而控制醫(yī)保不合理費用的增長，維護患者權益，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。此外，還需要制定藥品耗材的控制指標和方案，定期組織相關部門召開醫(yī)保工作會議，不斷調(diào)整優(yōu)化醫(yī)?？己朔桨浮?/p>

（三）多維度評價體系

本文采用分解醫(yī)保費用的方式進行醫(yī)?？刭M管理，其關鍵點在于分辨出合理和不合理的患者均次費用的增加，并對醫(yī)保費用增長不合理的原因進行分析。在設立醫(yī)保費用控制評價體系時，不能簡單地以醫(yī)保費用的增加或減少作為對責任科室進行目標管理獎懲的唯一標準。

一方面，需要找到造成醫(yī)保費用增加或減少的根本原因，以此確認其變化是否為合理變化，例如由于病種的就診人次增加導致的醫(yī)保費用增長就屬于合理增長，醫(yī)療機構對于此類病種費用的增長應予以支持和理解。如若醫(yī)保費用的變化是由于不合理用藥、重復檢查等造成的，醫(yī)院則應對責任科室和此類行為進行處罰和干預。此外，也不能僅以醫(yī)保費用增長或減少作為醫(yī)?？刭M的考核指標，還應從其他方面考慮醫(yī)保費用增長的合理性，避免鞭打快牛打擊科室對醫(yī)?？刭M的積極性。

此外，利用績效指標對醫(yī)保費用的控費管理不能只用平均住院日、患者人均費用等單一指標。單純追求平均住院日和患者人均費用的降低，使得醫(yī)院傾向于收治簡單、病情較輕的患者，臨床科室收治疾病的疑難復雜程度降低，進而導致醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平的下滑。未來可以考慮將DRGs病種費用和工作量分解后與CMI值（疾病疑難系數(shù)）結合納入科室的績效考核，在控制平均住院日的同時，根據(jù)疾病難度合理控制病種費用，達到既能控費又能合理診療的目的。

（四）強化醫(yī)院的精細化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

國家推行總額預付制的醫(yī)保改革政策，其目的是為了倒逼醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院在醫(yī)保控費方面采用了分科定額控制管理方式，精細化程度不夠。在新的醫(yī)療改革大環(huán)境下，迫切需要醫(yī)院管理人員運用精細化管理的思維進行醫(yī)療費用的管控，在支持國家醫(yī)改政策的同時，謀求醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應探索多種醫(yī)保費用管理手段，除了績效考核方法以外，探索單病種質(zhì)量管理及費用管控、臨床路徑管理等考核制度。

總額預付制下的DRGs醫(yī)保費用控制，其本質(zhì)就是要對醫(yī)院實行精細化管理。在這種支付方式下，通過嚴格控制患者的均次費用和患者的醫(yī)藥費用，嚴控醫(yī)師大處方、重復檢查和抗菌藥物的使用，在一定程度上維護了患者權益，減輕了患者負擔。其目的是將醫(yī)?？傤~通過DRGs病種分解到各個臨床科室的多個金額較小的控費指標，結合PDCA循環(huán)法實現(xiàn)醫(yī)保費用的全面控制。這種精細化的管理思路幫助醫(yī)院和臨床科室及時找到引起醫(yī)保費用變化的不合理因素，據(jù)此對責任科室進行必要的干預，最終通過精細化管理完成醫(yī)院醫(yī)?？傤~基金控制的目標。

（五）將財務和市場結合起來考慮

在醫(yī)?？傤~預付制的政策環(huán)境下，醫(yī)院經(jīng)常陷入兩難局面。一方面，從財務會計的角度來看，超出醫(yī)保總額預付部分的醫(yī)保費用是作為壞賬登記，意味著這筆費用基本無法收回。醫(yī)療機構的財務部門一般會建議按照“固守總額不透支”的方法來進行醫(yī)保費用的管控。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)保部門認為醫(yī)?；颊邔︶t(yī)院收入的貢獻舉足輕重，擔心固守醫(yī)?？傤~會導致在次年醫(yī)保中心按照基金總盤給各家醫(yī)院劃分額度降低預付總額度，不利于促進醫(yī)院市場份額的增長，而且還有拒收醫(yī)?；颊叩倪`規(guī)風險。在這種情況下，建議將財務和市場結合起來考慮，在財務可以承受的范圍內(nèi)盡量作大醫(yī)院的醫(yī)?！暗案狻?，再通過精細化的醫(yī)?？刭M方法，控制醫(yī)保費用的不合理增長，從而降低醫(yī)?；颊叩木钨M用，減少財務壞賬。

（六）從財務會計向管理會計轉變

2016年6月，財政部頒布的《管理會計基本指引》中明確指出，各級單位應加強管理會計工作，其中就包括非營利性醫(yī)療結構。在醫(yī)改的新時期，粗放式的管理模式已無法滿足醫(yī)療機構的發(fā)展需要，而在醫(yī)院管理中運用管理會計的方法可以幫助其實現(xiàn)精細化管理，使現(xiàn)有的管理水平得到較大提高。在全民醫(yī)保已然成為基本國策的今天，醫(yī)院謀求更長遠的發(fā)展就必須重視醫(yī)保市場，并運用管理會計的戰(zhàn)略化思維，重視決策分析。在醫(yī)院控費管理中引入管理會計理念，根據(jù)醫(yī)院精細化管理的目的制定科學合理的工作指標，明確各科室的目標和方向；實施嚴格的目標考核，強化科室在成本、績效上的管理，以量化的指標為醫(yī)院改革決策提供數(shù)據(jù)支撐；并定期收集本單位及相關醫(yī)療機構的經(jīng)濟和醫(yī)療運營指標，為領導提供決策參考；最后利用管理會計的方法分析制定出最優(yōu)方案。■