顧鑫瑾，陳贏，陳光耀

作者單位： 315100寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

包莖和包皮過長是常見的男科疾病，常采用包皮環(huán)切術(shù)治療[1]。近十年來，包皮環(huán)切術(shù)經(jīng)過不斷改良更新，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有手術(shù)時間更短、術(shù)后疼痛輕微及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，使包皮手術(shù)日臻完善[2]。尤其是包皮環(huán)切輔助器械適用于單人操作行包皮環(huán)切術(shù)。本研究探討一次性包皮環(huán)切縫合器與商環(huán)包皮環(huán)切器行包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市鄞州人民醫(yī)院2017年1月至2018年6月886例包莖和包皮過長患者。年齡10～48歲，平均（26.8±7.9）歲；其中包皮過長698例，包莖188例。按照患者自愿原則分為縫合器組及吻合器組?？p合器組434例，年齡10～46歲，平均（26.7±7.4）歲；其中包皮過長358例，包莖76例。吻合器組452例，年齡10～48歲，平均（26.9±8.3）歲；其中包皮過長 340例，包莖112例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)完善術(shù)前檢查，并排除陰莖發(fā)育畸形（如尿道下裂、陰莖下彎、陰莖旋轉(zhuǎn)不良等）、局部感染（急性包皮陰莖頭炎、尿道炎）及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。告知患者兩種術(shù)式及其并發(fā)癥，所有患者均自主選擇手術(shù)方式，同時簽署手術(shù)知情同意書及術(shù)前備皮準備?？p合器組：一次性包皮環(huán)切縫合器購自江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司 [贛食藥器械（準）字2012第2660084號]。術(shù)前常規(guī)測量縫合器大小型號，術(shù)時陰莖處于非勃起狀態(tài)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，在陰莖根部注射1%利多卡因5～10 ml行神經(jīng)阻滯麻醉。用3把血管鉗提起包皮，將鐘座罩于龜頭上，向上傾斜30°～45°。用扎帶將包皮固定在拉桿上，套上縫合器，裝上調(diào)節(jié)旋鈕并旋緊，激發(fā)切割器，握緊手柄5～10 s后松開，旋開調(diào)節(jié)按鈕后退出鐘座，立即用干紗布包緊切口處并按壓止血30～60s，觀察有無活動性出血，再用紗布及自粘彈力繃帶加壓包扎。視患者排尿情況，調(diào)整彈力繃帶松緊度。包莖患者先在包皮背側(cè)切開，分離包皮及龜頭，使之能放入鐘形陰莖頭座。術(shù)后1～2 d更換紗布并檢查切口愈合情況。

吻合器組：一次性包皮環(huán)切吻合器（商環(huán)）購自蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司 [皖食藥監(jiān)械（準）字 2010第2090013號]。術(shù)前常規(guī)測量商環(huán)大小型號，術(shù)時陰莖處于非勃起狀態(tài)，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在陰莖根部注射1%利多卡因5～10 ml行神經(jīng)阻滯麻醉。將內(nèi)環(huán)套入陰莖體，用3～4把血管鉗夾持包皮口向外翻套在內(nèi)環(huán)上，外環(huán)扣住內(nèi)環(huán)邊緣，暫鎖第1齒扣。調(diào)整包皮內(nèi)板及系帶長度0.8～1.0cm，鎖第2齒扣，沿內(nèi)外環(huán)切緣切除多余包皮。包莖患者先在包皮背側(cè)切開，分離包皮及龜頭，便于外翻。1周后拆環(huán)。

兩組患者術(shù)后即刻口服復(fù)方對乙酰氨基酚片1片減輕傷口疼痛，口服抗生素預(yù)防感染3～5 d，吻合器組術(shù)后2 d開始自行使用聚維碘酮消毒創(chuàng)面2次/d至拆環(huán)為止，縫合器組術(shù)后1～2 d更換紗布后自行使用聚維酮碘消毒創(chuàng)面2次/d至縫合釘脫落為止；吻合器組術(shù)后7 d拆環(huán)，縫合器組一般術(shù)后7 d開始自行脫落，多數(shù)在術(shù)后1個月內(nèi)可完全脫落，若超過2個月仍未脫釘，可予以拆釘。1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量（以1塊5 cm×5 cm無菌紗布吸血約5 ml為標準）、術(shù)后24 h及術(shù)后6 d疼痛評分（VAS）、傷口愈合時間、手術(shù)滿意度及術(shù)后外觀滿意度；記錄術(shù)后并發(fā)癥：主要包括術(shù)后遲發(fā)性出血、傷口感染、延期愈合及陰莖水腫等。陰莖水腫程度：對照視覺評分尺，通過傷口邊緣柔軟度、皮膚紋理和透亮度、是否因腫脹形成狹窄環(huán)及傷口腫脹累及范圍等幾個方面來主觀評定。0分代表無明顯水腫、或極輕微，10分代表嚴重水腫，累及全部切緣，皮膚腫脹透亮外翻，紋理完全消失，甚至形成狹窄環(huán)[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲得成功。兩組術(shù)后24 h及6 dVAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組傷口愈合時間、傷口感染及外觀滿意度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)后遲發(fā)性出血及陰莖水腫等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1～2。

3 討論

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)，止血及縫合時間長，手術(shù)出血較多，傷口不整齊，系帶長短不一，傷口縫合硬結(jié)形成都會影響美觀及功能。包皮環(huán)切輔助器械的應(yīng)用在包皮環(huán)切術(shù)技術(shù)上具有劃時代意義，摒棄了傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)繁瑣的手術(shù)的步驟，并且在手術(shù)時間、出血量、傷口愈合等方面更具優(yōu)勢[4]。與以往傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)相比，包皮環(huán)切輔助器械的應(yīng)用使單人完成包皮環(huán)切手術(shù)成為可能，單人操作不僅大大節(jié)省人力成本，緩解醫(yī)療資源緊缺，同時有助于泌尿外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)成長[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式操作簡便，單人即可順利完成包皮環(huán)切手術(shù)。縫合器組較吻合器組更具優(yōu)勢：（1）術(shù)后疼痛輕。吻合器組需術(shù)后1周拆環(huán)，且年輕患者居多，存在晨勃及夜間勃起現(xiàn)象較常見，患者常因勃起時引起的劇烈疼痛，導(dǎo)致術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯降低，即使口服雌激素對抗晨勃，但療效甚微，且雌激素副作用較大，因此不予推薦。其次，由于無法使用紗布加壓包扎商環(huán)切口，易造成內(nèi)外板水腫[6]，使患者拆環(huán)時疼痛加重?？p合器無需拆釘，患者術(shù)后7～10 d即可清洗切口，清洗過程中鈦合釘會自行脫落，術(shù)后30～50 d基本可完全脫落，因此術(shù)后疼痛明顯低于吻合器組。（2）傷口愈合快。吻合器組為側(cè)吻合切口，套環(huán)通過阻斷包皮遠端靜脈及淋巴回流，引起組織缺血壞死從而達到切割目的，導(dǎo)致切口愈合時間延長?？p合器組術(shù)后1～2d換藥后可暴露切口，保持干燥即可使切口愈合。（3）術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)后即刻出血是縫合器組主要的并發(fā)癥，原因在于鈦合釘之間縫隙容易引起出血，術(shù)后常規(guī)即刻使用紗布加壓包扎，同時握壓5～10 min后再用自粘彈力繃帶包扎，可大大減少術(shù)后出血的發(fā)生。吻合器組的并發(fā)癥主要是由于切口愈合延遲致切口感染，甚至切口裂開。（4）外觀滿意度更高。縫合器能使保留包皮長度適當且對稱均勻，同時減少術(shù)后瘢痕硬結(jié)及系帶脫垂的發(fā)生[7]。

表1 兩組手術(shù)指標及滿意度的比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

筆者經(jīng)驗體會如下：（1）防止系帶過短及內(nèi)外板過長或過短：鉗夾系帶處稍靠外板，其余部位稍靠內(nèi)板，呈等腰倒三角形，鐘座放置在龜頭背部，套上器械后，系帶處以推入鐘罩內(nèi)約一拇指甲蓋為宜，其余部位內(nèi)板稍拉緊即可。李云龍等[8]研發(fā)倒“V”形缺口墊環(huán)能將包皮保留長度控制在0.8～1.0cm范圍內(nèi)。若術(shù)后系帶過短，可同時行陰莖系帶整形術(shù)。（2）防止縫合切口裂開：調(diào)節(jié)旋鈕應(yīng)旋轉(zhuǎn)到位；切割時應(yīng)確認龜頭在鐘座內(nèi)，緩慢啟動切割，切割后繼續(xù)用力握緊手柄保持5～10 s，使鈦合釘完全縫合穩(wěn)固；取出器械時，旋鈕后退4～5mm；取鐘座時輕旋取出。（3）防止術(shù)后即刻出血：切割前預(yù)先扎緊陰莖根部減少術(shù)中出血；術(shù)前先用5-0可吸收縫線結(jié)扎鈦合釘下方肉眼可見的、較粗的淺靜脈血管，可有效減少術(shù)中出血、血腫發(fā)生[9]；取出陰莖鐘座時動作輕柔，以免取出過程中撕裂切口；若靜脈性出血，可用自粘彈力繃帶加壓包扎，使敷料與切口緊密接觸，即可有效止血[10]。若動脈性出血，應(yīng)采用5-0可吸收縫線縫扎止血，加壓止血效果欠佳。（4）系帶錯位：黃云權(quán)等[11]提出根據(jù)系帶索的解剖特點，使鐘座底部側(cè)緣緊貼在系帶索交叉處，通過外板辨認被鐘座側(cè)緣頂起的系帶索，進而識別鐘座罩內(nèi)系帶位置，調(diào)整陰莖縫位置，使兩者精準釘合。術(shù)后需注意：（1）術(shù)后延遲出血：除了及時處理術(shù)中即時出血外，由于包皮環(huán)切術(shù)屬于門診手術(shù)，不利于術(shù)后觀察及護理，因此術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分告知，避免術(shù)后過早劇烈活動，防止陰莖勃起等。即使出現(xiàn)大出血，及時處理即可。（2）術(shù)后陰莖頭及系帶處瘀斑形成：發(fā)生率最高，多位于系帶處，無需特殊處理，一般在松解自粘彈力繃帶后1周左右可自行消退。（3）術(shù)后包皮水腫：可能是術(shù)后包皮內(nèi)板殘留過多，手術(shù)時應(yīng)將內(nèi)板稍拉緊，避免形成包皮內(nèi)板皺褶，也可用血管鉗在包皮外板距包皮冠狀溝緣上約0.5cm預(yù)先做標記，或利用倒“V”形缺口墊環(huán)，這樣能更好的控制切割范圍。用自粘彈力繃帶包扎，有利于陰莖遠端的組織液回流，從而減輕術(shù)后包皮水腫[9]。睡眠時用膠布將陰莖固定于腹部，加快陰莖水腫的消退。部分陰莖水腫嚴重者可考慮藥物治療。（4）切口裂開：術(shù)中切口裂開主要與包皮較厚致鈦合釘無法固定有關(guān)[12]，應(yīng)立即拆釘并用可吸收縫線縫合；術(shù)后切口裂開主要與陰莖勃起和鈦合釘脫落過早有關(guān)，大裂口需拆釘縫合，小裂口只需加強換藥即可自行愈合。（5）切口感染：術(shù)前存在包皮感染應(yīng)先控制感染再行手術(shù)，患有糖尿病等感染相關(guān)疾病術(shù)后需延長抗生素使用時間，并予以加強換藥，保持切口干潔，定期隨訪至傷口愈合為止。（6）術(shù)后包皮血腫：與術(shù)后傷口的包扎有關(guān)，將自粘彈力繃帶包扎于切口近端與陰莖根部間，繃帶應(yīng)包裹住所有內(nèi)板，且切口處包扎稍緊，具體松緊度視患者排尿情況。直徑2 cm以上的包皮血腫應(yīng)立即清除血腫，尋找出血點并縫扎止血。（7）鈦合釘脫落延遲：與個體差異有關(guān)。鈦合釘一般從術(shù)后1周開始自然脫落至術(shù)后1月內(nèi)可完全脫落，若2個月后仍未脫釘，可視切口愈合情況予拆釘。