張貴根，趙振亞，黃求理

肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。囊腔類肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式[1-2]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，由于征象不典型，很多臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易誤診及漏診。本文回顧性分析22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的囊腔類肺癌的MSCT征象及病理特點(diǎn)，旨在加深對(duì)此類肺癌的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年 1月至2018年1月寧波市第一醫(yī)院和浙江省慈溪市龍山醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的囊性肺癌22例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：（1）至少掃描1次MSCT，至少為≤2 mm薄層圖像，CT檢查前未行活檢或任何抗腫瘤治療；（2）病理診斷惡性或者臨床證實(shí)（CT動(dòng)態(tài)隨訪進(jìn)行性增大或轉(zhuǎn)移）；（3）病灶內(nèi)出現(xiàn)含氣囊腔（伴或不伴有分隔），含氣囊腔軸面最大徑≥5mm（除外空泡征）；（4）薄壁（壁厚≤4mm）。其中男16例，女6例；年齡54～71歲，中位年齡63歲。15例有吸煙史20年，其中2例戒煙10年，20例伴有肺氣腫，5例直腸癌術(shù)后（1例術(shù)后1年，3例術(shù)后2年，2例術(shù)后3年），3例胃癌術(shù)后2年，2例伴有肺結(jié)核病史（已治愈），5例伴有高血壓，3例伴有糖尿病。其中10例無癥狀系在健康體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 MSCT掃描方法及圖像后處理所有患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，在吸氣末屏氣，自胸廓入口至腎上腺下緣連續(xù)掃描。應(yīng)用飛利浦 Briliance 16、西門子Sensation16螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～300mA，掃描準(zhǔn)直器寬度1mm×16mm，螺距1.0，層厚及層距5 mm。常規(guī)掃描后對(duì)病灶進(jìn)行重建，重建層厚及間隔均為1 mm，行肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法重建；將上述圖像傳至后處理工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）。

1.3 MSCT征象評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 圖像后處理結(jié)束后，參照Mascalchi等[6]研究，首先對(duì)此類病灶分型，共分4型：I型，結(jié)節(jié)位于腔外（封四彩圖4）；II型，結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)（封四彩圖5）；III型，囊壁環(huán)形增厚（包括單純囊腫型）（封四彩圖6）；IV型，多房囊腔與結(jié)節(jié)混合型（封四彩圖 7）。然后具體分析各個(gè)類型囊性肺癌CT特征，包括病灶位置、病灶最大徑、囊腔最大徑、囊壁厚度、形狀、邊緣形態(tài)、囊腔數(shù)量（單囊或多囊）、囊腔內(nèi)壁光整度、囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)（血管穿行、分隔）、病灶與支氣管關(guān)系、鄰近結(jié)構(gòu)改變（血管集束征、胸膜凹陷征）及是否含有軟組織成分[根據(jù)縱隔窗（窗寬360HU，窗位60HU）病灶是否可見]。

2 結(jié)果

張貴根，趙振亞，黃求理.囊性肺癌的CT分型及影像學(xué)特征分析（見正文第1634頁(yè)）

圖4 結(jié)節(jié)位于囊腔之外，為I型

圖5 結(jié)節(jié)位于囊腔之內(nèi)，為II型

圖6 囊腔壁環(huán)形增厚，為III型

圖 7 多房囊腔與結(jié)節(jié)混合存在，為IV型

2.1 病灶位置 本組22例中，右肺14例（上葉6例，下葉8例），左肺8例（上葉4例，下葉4例）。

2.2 CT分型及動(dòng)態(tài)隨訪 22例中，其中I型3例，II型4例，III型9例，IV型6例。14例有動(dòng)態(tài)隨訪（3個(gè)月至3年不等），6例表現(xiàn)為囊腔增大，1例囊腔縮小，5例囊壁均勻或不均勻增厚，6例出現(xiàn)軟組織成分或軟組織成分增多，4例同時(shí)伴有囊壁增厚及出現(xiàn)軟組織成分或軟組織成分增多。CT形態(tài)學(xué)上，1例由I型轉(zhuǎn)變?yōu)镮V型，3例由IV型轉(zhuǎn)變?yōu)镮型。1例II型由純磨玻璃結(jié)節(jié)演變而來。2.3 CT征象 22例均為單發(fā)。病灶大小0.8～4.5 cm，平均2.2 cm；囊腔大小0.6～2.4cm，平均1.8cm；囊壁厚度0.2～1.0cm，平均 0.5 cm。形態(tài)呈圓形/類圓形 18例（81.8%），不規(guī)則形4例（18.2%）；22例患者中，出現(xiàn)血管集束征14例（63.6%），內(nèi)部見分隔或內(nèi)壁不光整13例（59.1%），胸膜凹陷征12例（54.5%）；囊腔數(shù)目表現(xiàn)為多囊13例（59.1%）、單囊9例（40.9%），囊腔內(nèi)見分隔 14例（63.6%）、血管穿行 10例（45.5%），邊緣磨玻璃征像10例（45.5%），支氣管擴(kuò)張6例（27.3%）、扭曲3例（13.6%）、狹窄3例（13.6%）、截?cái)?例（9.1%）。囊壁增厚9例（40.9%），壁內(nèi)結(jié)節(jié)4例（18.2%），壁外結(jié)節(jié)3例（13.6%）。初次CT發(fā)現(xiàn)含軟組織成分3例（13.6%）。見表1。

3 討論

3.1 囊性肺癌的定義 肺癌可起源于囊性空腔，包括肺氣腫型巨大肺大泡和囊腫等。既往研究表明，肺癌可能與先天性囊性疾病，包括囊性腺瘤和肺氣道畸形有關(guān)。囊性空腔指肺組織中的空氣填充區(qū)域，包括纖維化囊腫，空泡和肺大泡，伴或不伴有肺氣腫。伴有薄壁囊腔形成的肺癌，目前關(guān)于此類肺癌定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有筆者認(rèn)為可籠統(tǒng)描述為“含薄壁囊腔的肺癌”[5]，也有學(xué)者定義該類肺癌為“薄壁空洞型肺癌”[7-8]。作者認(rèn)為，可以借鑒囊性腎癌定義為“囊性肺癌”。

3.2 囊腔形成的機(jī)制 空洞、空腔、空泡與囊腔形成的病理基礎(chǔ)明顯不同，但是在CT圖像上卻很類似，內(nèi)均見含氣囊腔，往往影像很難準(zhǔn)確區(qū)別，特別是空腔與囊腔的鑒別?？斩粗覆∽冎醒雺乃?，壞死物經(jīng)支氣管排出，形成空洞；空腔指局限性泡性肺氣腫或局限性氣胸、肺囊腫等引起的肺泡壁破裂融合，壁菲薄，呈圓形或橢圓形含氣空腔。與空泡征不同，其病理基礎(chǔ)是擴(kuò)張的細(xì)小支氣管、局限性的小泡性肺氣腫，甚至是正常肺組織。望云等[5]認(rèn)為，囊腔一般內(nèi)見透亮氣體，囊腔＞5 mm，伴或不伴有分隔，壁一般較?。ā? cm）。既往研究表明，囊腔形成的病理基礎(chǔ)大致分為2類，第1類為實(shí)性腺癌的腫瘤壞死形成不規(guī)則薄壁囊腔，囊腔壁由壞死組織、腫瘤組織及部分纖維組織構(gòu)成[7]。第2類為腫瘤沿肺泡間隔生長(zhǎng)，如BAC，腫瘤破壞肺泡間隔，肺泡壁破壞、融合，或肺泡腔擴(kuò)大，形成類似氣腫樣改變，腫瘤部分區(qū)域呈蜂窩狀，間隔為纖維血管組織，上皮襯里為腫瘤細(xì)胞。此外，國(guó)外文獻(xiàn)研究關(guān)于囊樣空洞癌形成原因，認(rèn)為癌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)在小細(xì)支氣管管壁上，隨著瘤體增大阻塞管腔，遠(yuǎn)端肺泡膨脹形成囊腔，癌組織沿支氣管壁侵入囊腔形成壁結(jié)節(jié)[6]。

表1 各型囊性肺癌CT征象 例

3.3 囊性肺癌的CT分型及動(dòng)態(tài)隨訪本研究22例均為單發(fā)，均表現(xiàn)為含囊腔結(jié)構(gòu)。參照Mascalchi等[6]研究，首先對(duì)此類病灶分型，共分4型；I型結(jié)節(jié)位于腔外，II型結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)，III型囊腔壁呈環(huán)形增厚，IV型多房囊腔與結(jié)節(jié)混合型。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，根據(jù)密度組成不同，將該類肺癌分為4型；I型，囊腔為主型；II型，囊性與磨玻璃密度混合型；III型，囊性與實(shí)性密度混合型；IV型，囊性與磨玻璃、實(shí)性密度混合型。本文筆者認(rèn)為，此兩種分類方法應(yīng)該綜合應(yīng)用，對(duì)于診斷此類肺癌及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。本組病例中，6例表現(xiàn)為囊腔增大，1例囊腔縮小，5例囊壁均勻或不均勻增厚，6例出現(xiàn)軟組織成分或軟組織成分增多，4例同時(shí)伴有囊壁增厚及出現(xiàn)軟組織成分或軟組織成分增多。筆者認(rèn)為，在動(dòng)態(tài)隨訪此類病灶中，若出現(xiàn)磨玻璃、實(shí)性成分或軟組織成分增多，或囊腔擴(kuò)大、縮小應(yīng)建議患者盡快手術(shù)或縮短隨訪時(shí)間。

3.4 囊性肺癌的CT征象與對(duì)應(yīng)病理學(xué)基礎(chǔ) 本組病例中，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)分隔、血管穿行及內(nèi)壁不光整最為常見。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)呈附壁式生長(zhǎng)，多個(gè)肺泡腔破壞、融合，形成類似氣腫樣改變，間隔為纖維血管組織，上皮襯里為腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致囊腔內(nèi)壁凹凸不平，囊腔內(nèi)分隔即為未完全破壞的肺泡間隔組織。CT表現(xiàn)為血管集束（或偏位）病理基礎(chǔ)為腫瘤供血血管增粗，受侵或腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)有關(guān)。邊緣磨玻璃征主要是指囊壁邊緣CT上表現(xiàn)為磨玻璃影的征象，腫瘤邊緣磨玻璃密度影的病理基礎(chǔ)多為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，肺泡腔未閉塞，肺泡內(nèi)存留少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞形成。此外，囊性肺癌還包括胸膜凹陷征、鄰近支氣管改變（如擴(kuò)張、扭曲、狹窄或截?cái)啵┘胺秩~征等其他惡性征象。

總之，囊性肺癌是一種少見、特殊類型的肺癌，CT表現(xiàn)往往不典型。比較好發(fā)中老年男性吸煙患者，常有肺氣腫表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為含囊腔結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)提高警惕，重視動(dòng)態(tài)隨訪。