張宇宇，黃蕓，王瑛，方崇波，張蓉暉，馬俐麗，戎微波，吳迪英，周華

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（張宇宇、黃蕓、方崇波、張蓉暉、馬俐麗、戎微波、吳迪英、周華）；寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院（王瑛）

糖尿病發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，在我國(guó)，大多數(shù)血透中心采用無糖透析液進(jìn)行透析，無癥狀性或癥狀性低血糖是血透患者的常見急性并發(fā)癥[1-2]，而且低血壓也時(shí)常伴隨著低血糖而發(fā)生。低血壓可能會(huì)造成患者的血容量不足和灌注不足，使患者產(chǎn)生頭暈、頭痛及心悸等不適癥狀，嚴(yán)重者可能產(chǎn)生暈厥甚至休克。在血透過程中，如何減少低血糖、低血壓等并發(fā)癥，也是血透過程中亟待解決的一個(gè)問題。已有報(bào)道含糖透析液能影響患者血糖和血壓等指標(biāo)，但是Meta分析少見報(bào)道。本研究通過收集糖尿病腎病血透患者的臨床研究來系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用含糖透析液透析對(duì)低血糖、低血壓發(fā)生率及其他生化指標(biāo)的影響，以期提高糖尿病腎病患者的生存率和生活質(zhì)量，為臨床透析液的合理選擇提供一定的理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 電子檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)到2018年3月6日。以“透析”、“含糖”為自由詞檢索全文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；（2）患者類型：在血液透析中心進(jìn)行規(guī)律血液透析的確診為糖尿病腎病的患者；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組給予含糖透析液，對(duì)照組給予無糖透析液；（4）結(jié)局指標(biāo)：2 h低血糖發(fā)生率、4 h低血糖發(fā)生率及4 h低血壓發(fā)生率作為臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血清白蛋白作為安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)；語種限中文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未采用隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)無法提取或合并的文獻(xiàn)；（4）綜述類文章；（5）會(huì)議論文；（6）畢業(yè)論文等。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：2 h低血糖發(fā)生率、4h低血糖發(fā)生率、4 h低血壓發(fā)生率、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C及血清白蛋白。

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，之后查找并閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)：題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量與評(píng)價(jià)、研究結(jié)果及結(jié)論等。以上結(jié)果若出現(xiàn)分歧，由第3位研究者決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用Revman 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)值；計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為效應(yīng)值。本研究將分含糖組和無糖對(duì)照組進(jìn)行分析，采用固定效應(yīng)模型式隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并采用x2檢驗(yàn)。采用減補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析，漏斗圖法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。Jadad評(píng)分評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 根據(jù)制定的檢索條件，分別從3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取文獻(xiàn)共970篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除文獻(xiàn)903篇，得到67篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)28篇，初步閱讀全文排除20篇，最后納入文獻(xiàn)8篇[3-10]。

2.2 納入研究的基本特征 納入8項(xiàng)研究，共有276例受試者，所有受試者為糖尿病腎病血透患者。試驗(yàn)組使用含糖透析液進(jìn)行血透，對(duì)照組使用無糖透析液進(jìn)行血透，含糖透析液濃度均為5.5mmol/L。納入的8篇研究中5個(gè)研究提及隨機(jī)字樣，但未描述具體方法。有2個(gè)研究的試驗(yàn)組和對(duì)照組為同一批患者，實(shí)驗(yàn)分不同時(shí)間先后進(jìn)行。納入所有研究中的患者經(jīng)過多次透析，故透析次數(shù)超過透析例數(shù)。見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血透2 h低血糖發(fā)生率 納入3項(xiàng)研究[4,6,9]，試驗(yàn)組共透析725次，對(duì)照組共透析715次。各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低（I2=0，P=0.46）；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，含糖透析液能顯著減少血透2h低血糖的發(fā)生率，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.24，95%CI（0.14，0.43），P＜0.05]。見封三彩圖1。

2.3.2 血透4 h低血糖發(fā)生率 納入7項(xiàng)研究[3-5,7-10]，試驗(yàn)組共透析2 467次，對(duì)照組共透析2 456次，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性一般（I2=43%，P=0.11）；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，含糖透析液能顯著減少血透4 h低血糖的發(fā)生率，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=0.15，95%CI（0.09，0.25），P＜ 0.05]。見封三彩圖 2。

2.3.3 血透4 h低血壓發(fā)生率 納入5項(xiàng)研究[3,5,7,9-10]，試驗(yàn)組共透析1648次，對(duì)照組共透析1 656次，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性一般（I2=35%，P=0.19）；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，含糖透析液能顯著減少血透4 h低血壓的發(fā)生率，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=0.45，95%CI（0.34，0.61），P＜ 0.05]。見封三彩圖 3。

2.3.4 兩組透析液對(duì)其他生化指標(biāo)的影響 兩組透析液透析4 h后測(cè)定各項(xiàng)生化指標(biāo)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組血透4 h后各項(xiàng)生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 通過逐一剔除單項(xiàng)研究的方法觀察該研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響，如對(duì)血透4 h低血壓發(fā)生率的研究進(jìn)行敏感性分析，分別剔除權(quán)重最大的研究[5]和權(quán)重最小的研究[3]，并將固定模型轉(zhuǎn)變?yōu)殡S機(jī)效應(yīng)模型，重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與未剔除前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)論一致證明其結(jié)果較為穩(wěn)定。有兩個(gè)研究[3，9]的試驗(yàn)組和對(duì)照組為同一批患者，實(shí)驗(yàn)分不同時(shí)間先后進(jìn)行，經(jīng)逐一剔除單項(xiàng)研究的方法重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與未剔除前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用RevMan 5.1軟件繪制漏斗圖，以血透4 h低血糖發(fā)生率為指標(biāo)繪制漏斗，見封三彩圖4。結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究在漏斗圖的兩側(cè)分布較均勻，提示發(fā)表偏倚可能性較小。

張宇宇，黃蕓，王瑛，等.含糖透析液對(duì)糖尿病腎病血透患者影響因素研究的Meta分析（見正文第1579頁(yè)）

圖1 含糖透析液對(duì)血透2 h低血糖發(fā)生率的Meta分析

圖2 含糖透析液對(duì)血透4 h低血糖發(fā)生率的Meta分析

圖3 含糖透析液對(duì)血透4 h低血壓發(fā)生率的Meta分析

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組血透4 h低血糖發(fā)生率的漏斗圖

表1 納入研究的基本特征

表2 含糖透析液對(duì)血透4 h后部分生化指標(biāo)的影響的Meta分析

3 討論

糖尿病是全世界最常見的慢性疾病之一，糖尿病腎病是其主要的并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為蛋白尿、水腫及高血壓等，嚴(yán)重者可發(fā)展成為終末期腎病。終末期腎病的主要替代治療方法是血液透析?，F(xiàn)階段大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血透中心都采用無糖透析液進(jìn)行透析，它的優(yōu)點(diǎn)在于不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，且不容易影響血脂代謝[11-12]。然而糖尿病腎病患者應(yīng)用無糖透析液進(jìn)行血透時(shí)更易發(fā)生低血糖和低血壓等癥狀。隨著低血糖發(fā)作次數(shù)的增加，患者的病死率也將增加[13]。研究發(fā)現(xiàn)，低血糖可導(dǎo)致對(duì)低血壓的壓力反射和交感神經(jīng)減弱，心臟迷走神經(jīng)反射降低，加重低血壓反應(yīng)，導(dǎo)致病死率增加[10,12,14-15]。因此，透析液中加入適量的葡萄糖，能一定程度上減少透析液中糖的丟失，彌補(bǔ)血透過程中患者機(jī)體血糖的不足，從而有效降低低血糖的發(fā)生率；而低血糖發(fā)生率的降低，又能一定程度上減少血壓降低的風(fēng)險(xiǎn)。

近些年發(fā)表的關(guān)于含糖透析液對(duì)血透患者血糖、血壓及其他生化指標(biāo)的影響的研究較多，但是每個(gè)研究納入的病例都較少。筆者對(duì)這些研究進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，得出了更有意義的結(jié)論?；诒敬蜯eta分析研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，含糖透析液用于血透時(shí)，能明顯減少低血糖和低血壓的發(fā)生率，同時(shí)不影響其他生化指標(biāo)。結(jié)果顯示，含糖透析液可用于糖尿病腎病患者的血透，能夠顯著減少透析引起的低血糖和低血壓的發(fā)生，具有一定的臨床價(jià)值，值得臨床推廣使用。

但是，本研究還存在一定的局限性。首先，納入研究全部為中文文獻(xiàn)，存在一定的語種偏倚。其次，本文沒有發(fā)表對(duì)血透后血糖和血壓變化值的Meta分析。筆者對(duì)2h和4 h的血糖值進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)指標(biāo)的異質(zhì)性均非常高，可能跟納入的研究中糖尿病腎病患者的基礎(chǔ)血糖不一致有關(guān)，并且筆者也無法從這些研究中得到血糖變化的具體值。納入的文獻(xiàn)[8]提及透析前后血壓變化值，但是鑒于數(shù)量有限，故未對(duì)其進(jìn)行Meta分析。