韓程雁，聞萬順，姚保龍，楊婷，葉祥明

作者單位： 310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，統(tǒng)計表明腦卒中后1個月的發(fā)病率高達(dá)50%，6個月后仍有30%的患者存在一定程度的認(rèn)知缺陷[1]。然而目前臨床上更關(guān)注肢體功能的康復(fù)，而忽視認(rèn)知功能訓(xùn)練。認(rèn)知障礙導(dǎo)致患者配合程度降低、治療效果欠佳，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)。因此，改善認(rèn)知功能對肢體功能恢復(fù)及日常生活能力提高有重要意義。本研究采取頭皮針留針時進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年 1月至2017年12月在浙江省人民醫(yī)院住院的腦卒中患者45例，均符合：（1）1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描核實為缺血性卒中；（2）年齡40～80歲，發(fā)病＞15d，生命體征平穩(wěn)，病情無進(jìn)一步加重；（3）意識清晰，無嚴(yán)重言語交流障礙，可配合完成相關(guān)治療及測評；（4）存在認(rèn)知功能障礙；（5）簽署知情同意書。排除：（1）既往有精神疾病、各種原因所致認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）頭皮有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及凝血功能異常等不適合針灸。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各15例。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 A組給予常規(guī)藥物治療：包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦血流、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及基礎(chǔ)疾病治療等；常規(guī)康復(fù)治療：肢體運動功能、感覺功能、平衡功能及吞咽功能等治療，各項目30min/次，1次/d，每周6 d，持續(xù)2個月。B組在A組治療基礎(chǔ)上，先進(jìn)行頭皮針治療，頭皮針采用靳三針療法中的智三針（神庭、兩側(cè)本神）、四神針（前頂、后頂、絡(luò)卻）、顳三針（耳尖直上2寸，其前后各1寸）[3]。采用環(huán)球牌（江蘇針灸用品有限公司）0.25 mm×25 mm不銹鋼毫針，75%酒精常規(guī)消毒，針身與頭皮成15°，進(jìn)入帽狀腱膜下層，進(jìn)針10～20 mm，得氣后捻轉(zhuǎn)2min，每隔10min運針1次，每次留針30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個月。2h后進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，包括：（1）注意力訓(xùn)練：刪除作業(yè)，視覺追蹤，紙牌，電腦游戲；（2）記憶力訓(xùn)練：回憶物品、人物，順、倒背數(shù)字，復(fù)述文字；（3）失用癥、失認(rèn)癥訓(xùn)練：患側(cè)感覺刺激、站在患側(cè)講話等，視覺失認(rèn)者辨認(rèn)物品、顏色、形狀；（4）計算力訓(xùn)練：模擬買東西等簡單計算；（5）執(zhí)行和解決問題能力訓(xùn)練：穿衣、洗碗、行程安排等日常生活相關(guān)的問題；（6）語言能力訓(xùn)練：朗讀、復(fù)述故事、看圖表達(dá)、簡單生活交流。30 min/次，1 次/d，每周6 d，持續(xù)2個月。C組在A組治療基礎(chǔ)上，頭皮針留針時進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，方法同B組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后2個月進(jìn)行評定：（1）認(rèn)知功能：采取簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）。（2）記憶力：采取聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗（AVLT），回憶12個詞語共 6次，記錄前3次正確總數(shù)（AVLT123），第5次正確數(shù)（AVLT5，非言語測驗20 min后回憶），再認(rèn)數(shù)（AVLT再認(rèn)，加入12個新詞語，判斷24個詞語是否記憶過）[4]。（3）執(zhí)行力和注意力：①連線測試A部分（TMT-A）：將1～25個數(shù)字按順序連線，記錄完成時間；②連線測試B部分（TMT-B）：將1～13、A～F按數(shù)字與字母順序交替連線，記錄完成時間；③Stroop色詞測驗卡（CWT）：卡片上50個字（“紅、黃、藍(lán)、綠”組成），4種字色，要求讀出字色而非字義，記錄正確個數(shù)；④言語流暢性測驗（VFT）：1 min內(nèi)盡可能多地說出動物、水果、蔬菜的名稱，記錄正確個數(shù)。（4）語言能力：采用波士頓命名測驗（BNT），給出30張常見物品的圖片，記錄正確命名個數(shù)。（5）結(jié)構(gòu)能力：采用畫鐘測驗（CDT），要求畫出“3：40”的鐘。采取4分法評分：畫出閉鎖的圓得1分，表盤上12隔數(shù)字標(biāo)注正確得1分，分針標(biāo)注正確得1分，時針標(biāo)注正確得1分。

表1 入選時3組患者一般資料情況比較

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗，多重比較采取LSD；計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE和記憶力比較 治療前，3組 MMSE、AVLT123、AVLT5、AVLT 再認(rèn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，3組間上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F≥4.372，均P＜ 0.05），且均較治療前提高（均P＜0.05）；B組MMSE、AVLT123、AVLT5均優(yōu)于A組（均P＜0.05），C 組 MMSE、AVLT123、AVLT 再認(rèn)均優(yōu)于A、B兩組，AVLT5優(yōu)于A組（均P＜0.05）。見表2。

2.2 執(zhí)行力及注意力比較 治療前，3組TMT-A、TMT-B、CWT-正確數(shù)、VFT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，3 組間TMT-A、CWT-正確數(shù)、VFT指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F≥3.351，均P＜0.05），且均較治療前提高（均P＜0.05）；B 組 TMT-A、CWT-正確數(shù)、VFT均優(yōu)于A組（均P＜0.05），C組TMTA、VFT均優(yōu)于A、B兩組（均P＜ 0.05）。見表3。

2.3 語言及結(jié)構(gòu)能力比較 治療前，3組BNT、CDT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，3組間上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F≥11.721，均P＜0.05），且均較治療前提高（均P＜0.05）；B組BNT、CDT均優(yōu)于A組（均P＜0.05），C組BNT、CDT均優(yōu)于A、B兩組（均P＜0.05）。見表4。

表2 各組治療前后MMSE、記憶力評定比較

表3 各組治療前后執(zhí)行力及注意力評定比較

表4 各組治療前后語言及結(jié)構(gòu)能力評定比較

3 討論

認(rèn)知功能障礙可表現(xiàn)為記憶力、注意力、執(zhí)行力、語言能力及空間結(jié)構(gòu)能力等方面受損。腦卒中后腦血流減少，神經(jīng)細(xì)胞變性萎縮，引起認(rèn)知障礙。而高血壓、糖尿病等危險因素導(dǎo)致腦小血管病變，加重癥狀[5]。因此，目前治療主要以控制危險因素、改善腦血流及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等為主。在中醫(yī)學(xué)本病屬于“善忘、癡呆、神病”等范疇，其病位在腦，腦為“元神之府”，主宰神志、思維、情感和記憶等。本研究所取智三針、四神針、顳三針主治智力、精神障礙等病癥。且上述穴位為額、顳、頂葉投影區(qū)，針刺該區(qū)域可增加腦血流、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、增強(qiáng)腦組織血供，從而促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)[6]。

研究表明認(rèn)知訓(xùn)練能改善卒中后認(rèn)知障礙[7]。趙先偉等[8]發(fā)現(xiàn)反復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練可促使大腦損傷區(qū)神經(jīng)環(huán)路生成，促進(jìn)信息加工處理，改善分析判斷能力。本研究針對卒中后不同的認(rèn)知缺陷，制定系統(tǒng)性治療方法，通過視、聽、觸覺等多種刺激，結(jié)合一定趣味性，能有效改善認(rèn)知功能。B組在治療后MMSE、記憶力、注意力和執(zhí)行能力、語言和空間結(jié)構(gòu)能力均優(yōu)于A組，證實先后進(jìn)行頭皮針與認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善認(rèn)知功能，與熊鍵等[9]研究一致。而C組在治療后MMSE、AVLT再認(rèn)、AVLT5、TMT-A、VFT、BNT、CDT均優(yōu)于A、B組，說明頭皮針留針時進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練對上述認(rèn)知改善更顯著，其機(jī)制可能為留針時腦血流增加，神經(jīng)細(xì)胞興奮性增高，患者注意力更集中，治療效率提高[10]。組間TMT-B差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是患者對該試驗中的英文字母認(rèn)識受限所致。