李潔，張乾坤，金烈

作者單位： 323000浙江省麗水，麗水市中心醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者由于自身免疫功能紊亂或者激素、免疫抑制劑使用，其合并感染的機(jī)會(huì)大大增加。這些感染可以是細(xì)菌、病毒、真菌等累積多個(gè)器官[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染是SLE患者相對(duì)少見的感染，發(fā)生率約為1.4%，但是其病死率卻高達(dá)40%[2]。神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）是指狼瘡本身引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其臨床表現(xiàn)與狼瘡合并感染有很多相似之處，有時(shí)難以鑒別。本研究對(duì)NPSLE與狼瘡合并CNS的臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省麗水市中心醫(yī)院2007年1月至2016年1月收治的患者，符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）關(guān)于SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；CNS感染的認(rèn)定需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液（CSF）檢查、病原學(xué)檢查及抗感染效果由風(fēng)濕科專家和感染科專家綜合判斷；NPSLE定義為狼瘡患者合并神經(jīng)精神癥狀同時(shí)排除其他疾病，由風(fēng)濕科專家和感染科專家共同認(rèn)定，排除可疑的NPSLE 患者[4]。

1.2 觀測指標(biāo) 頭痛程度根據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度[5]；狼瘡疾病活動(dòng)度參照狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血白細(xì)胞、血肌酐（Scr）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白、補(bǔ)體及免疫球蛋白等；同時(shí)記錄腦脊液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分布 共入選NPSLE48例（女性44例）和SLE合并CNS感染20例（女性20例）。CNS感染患者的病原學(xué)檢查顯示隱球菌感染和結(jié)核桿菌感染最常見，見表1。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較 頭痛是兩組患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是NPSLE組患者多數(shù)為輕至中度頭痛（70%），而CNS感染組中至重度占多數(shù)（80.0%）。CNS感染組高熱和嘔吐患者多于NPSLE組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 臨床特點(diǎn)的比較 CNS感染組癥狀出現(xiàn)到確斷間隔時(shí)間較NPSLE組長、入院時(shí)潑尼松用量、過去1年的激素累積劑量、過去1年激素沖擊治療和免疫抑制劑使用的比例較 NPSLE組多、SLEDAI評(píng)分較NPSLE組低、腎炎患者較NPSLE組多，病死率較NPSLE組高（均P＜0.05）。見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 CNS感染組白蛋白、CSF葡萄糖水平較NPSLE組低，CRP、24 h尿蛋白、CSF壓力、CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CSF蛋白較NPSLE組高（均P＜0.05）。見表4。

3 討論

NPSLE是指SLE累及神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)SLE患者常并發(fā)CNS感染，兩者有時(shí)非常難以鑒別。因此，SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累常給診斷帶來極大的困難。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CNS感染的患者中，病原學(xué)最常見的為隱球菌和結(jié)核分支桿菌，與Hung等[6]研究基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，CNS感染較NPSLE患者頭痛更加劇烈和持久，這可能是因?yàn)镃NS患者CSF壓力升高，而NPSLE患者CSF壓力基本正常，此外，NPSLE患者的頭痛癥狀似乎是在使用激素后迅速緩解。本研究還發(fā)現(xiàn)，CNS患者較NPSLE患者狼瘡活動(dòng)度更低，在感染發(fā)生前激素的累積劑量更大，這可能都是合并感染的重要提示。在 CNS感染的患者中，80%合并腎炎，且24 h尿蛋白水平高于NPSLE患者，與 Gonzalez-Duarte等[7]研究基本一致。合并腎炎的患者往往需要更大劑量和更長時(shí)間的激素治療，從而增加感染的發(fā)生。

表1 SLE患者合并CNS感染的病原學(xué)分布

表2 兩組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較 例（%）

表3 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，CNS感染的患者從癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要較NPSLE患者需要更長的時(shí)間，這可能是因?yàn)镃NS感染的患者起病更加隱蔽和不典型。盡管過去10年抗感染治療有了長足的發(fā)展，但CNS感染的患者病死率仍高達(dá)8.3%。CNS感染患者的CRP水平較NPSLE患者高，而血沉較低，與Firooz等[8]研究一致。CNS感染的患者，其腦脊液異常較NPSLE患者更加顯著，包括高顱壓、高蛋白、低糖等，這可能是區(qū)別NPSLE最重要的線索之一。