肖芳，王金柱，陳娟紅，姚惠萍

作者單位： 310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的心臟病患者獲得了心臟手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。目前心臟外科手術(shù)中大部分是心臟瓣膜病和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，且患者大多年齡較大，病情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大[1]。接受心臟手術(shù)后相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后譫妄（PD），表現(xiàn)為在術(shù)后或拔除氣管插管后出現(xiàn)注意力下降、認(rèn)知功能障礙和意識(shí)水平的紊亂，發(fā)生率為10%～20%[2]。譫妄是引起患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3]，因此尋找引起成人心臟PD的危險(xiǎn)因素并給予適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行預(yù)防對(duì)于減少PD具有重要的臨床意義。本研究選取252例接受心臟手術(shù)的成人患者為研究對(duì)象，分析引起成人心臟PD的危險(xiǎn)因素并探討其護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年10月浙江省人民醫(yī)院收治的接受心臟手術(shù)的患者252例，均符合：（1）年齡18～75歲；（2）因心臟病[風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死（AMI）]接受全身麻醉開胸心臟手術(shù)，術(shù)后帶氣管插管入住SICU；（3）術(shù)前患者神志清醒。排除：（1）同時(shí)合并風(fēng)濕性心臟病和AMI；（2）既往有精神疾病史；（3）術(shù)中或術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血、腦梗死或任何可以引起意識(shí)障礙者；（4）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心跳驟停者；（5）術(shù)后任何原因引起的院內(nèi)死亡者；（6）合并腫瘤、血液病或自身免疫性疾病者；（7）由于使用鎮(zhèn)靜藥物引起的精神異常者；（8）人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測(cè)陽性者。根據(jù)拔除氣管插管后是否發(fā)生PD分為PD組和術(shù)后無譫妄（NPD）組。

1.2 方法 患者入院后完成生命體征檢測(cè)及血液、生化、炎癥等指標(biāo)檢測(cè)，詳細(xì)記錄其既往病史、個(gè)人史等情況。根據(jù)病情選擇急診或擇期開胸心臟手術(shù)，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入SICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，記錄患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及 ICU停留時(shí)間。主要觀察指標(biāo)：（1）基本資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病因、血型和手術(shù)時(shí)機(jī)（急診或擇期）；（2）入院時(shí)一般生命體征：平均動(dòng)脈壓（MAP）、體溫、心率（HR）和呼吸次數(shù)（RR）；（3）既往史及個(gè)人史：是否合并高血壓、糖尿?。―M）、心臟手術(shù)史、精神疾病史、心房顫動(dòng)、吸煙及飲酒史等；（4）術(shù)前臟器功能評(píng)估及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，包括急性生理與慢性健康（APACHEII）評(píng)分、心功能分級(jí)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和肺動(dòng)脈壓分級(jí)等；（5）入院時(shí)血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、肌酐（Scr）、B型腦鈉肽（BNP）、血清白蛋白（Alb）及肌鈣蛋白（TnI）等；（6）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況：體外循環(huán)時(shí)間（CPB）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ACC）、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

1.3 PD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先成立專門的譫妄評(píng)估小組，由1名副主任護(hù)師和2名主管護(hù)師組成，所有成員均接受ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）[4]相關(guān)培訓(xùn)達(dá)到熟練使用的程度。由2名主管護(hù)師分別進(jìn)行評(píng)估，二者判斷一致時(shí)取相應(yīng)結(jié)果，二者不一致時(shí)由副主任護(hù)師進(jìn)行最終判斷。采用CAM-ICU兩步評(píng)估法進(jìn)行判斷，即先進(jìn)行Ricmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）[5]判斷鎮(zhèn)靜深度，若患者RASS評(píng)分為－5或－4分則無需進(jìn)行譫妄評(píng)估；對(duì)于鎮(zhèn)靜患者停用鎮(zhèn)靜藥物30min后再行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估。對(duì)于RASS評(píng)分在－3～4分的患者繼續(xù)第二步驟的 CAM-ICU評(píng)估，表現(xiàn)在四個(gè)方面：（1）意識(shí)狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)或急性改變；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)清晰度下降。若患者出現(xiàn)（1）和（2）或者同時(shí)出現(xiàn)（3）或（4）即判斷為CAM-ICU陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用逐步回歸的多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 252例患者中男 128例，女124例；年齡22～76歲，平均（65.6±4.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.6～34.5 kg/m2，平均（22.8±4.0）kg/m2。拔除氣管插管后58例（23.0%）發(fā)生PD，194例（77.0%）未發(fā)生PD。

2.2 引起成人心臟PD的單因素分析兩組年齡、性別、BNP、血型、術(shù)前心功能分級(jí)、術(shù)前肺動(dòng)脈壓分級(jí)、LVEF、APACHEII評(píng)分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.3 引起成人心臟PD的多因素分析年齡＞65歲、女性、心功能Ⅳ級(jí)、肺動(dòng)脈高壓（重度）、血型（A型）和ICU停留時(shí)間（＞72h）是引起成人心臟PD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

心臟術(shù)后出現(xiàn)PD不但延長(zhǎng)了患者ICU停留時(shí)間，還會(huì)增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。研究顯示在年齡超過65歲的老年患者中年齡每增加1歲其 PD的發(fā)生率增加約8%，這可能與高齡相關(guān)性的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化增加了腦動(dòng)脈血栓和腦組織低灌注等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)對(duì)于腦組織的影響更大[6]。本研究發(fā)現(xiàn)女性更加容易出現(xiàn)PD，這可能是女性心理較男性更為脆弱，術(shù)前出于對(duì)病情和手術(shù)的擔(dān)心焦慮，容易出現(xiàn)悲觀消極的情緒，也更容易誘發(fā)譫妄[7]。術(shù)前心功能較差（Ⅳ級(jí)）和重度肺動(dòng)脈高壓者發(fā)生PD的概率明顯增加，是較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于心肺功能較差的患者來說，術(shù)前大多存在長(zhǎng)時(shí)間的慢性缺氧和全身性的系統(tǒng)損害，再加上手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷打擊，術(shù)后發(fā)生譫妄的概率較心肺功能較好的患者明顯增加，因此對(duì)于術(shù)前心肺功能較差的患者應(yīng)格外關(guān)注，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)器官功能及精神狀態(tài)，及早干預(yù)減少譫妄發(fā)生[8]。不同血型的患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率有明顯不同，A型血的人大多屬于爭(zhēng)強(qiáng)好勝型，性格中具有焦慮、急躁、好斗及情緒反應(yīng)過激等特點(diǎn)，在接受心臟這類較大的手術(shù)后更容易出現(xiàn)譫妄[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)ICU停留時(shí)間＞72 h的患者譫妄發(fā)生率明顯增加，主要原因在于患者術(shù)后拔管延遲及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患者較長(zhǎng)時(shí)間處于 ICU這種封閉的病房環(huán)境中，并且大多數(shù)患者在麻醉蘇醒后維持在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。據(jù)此提示在術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)格把握拔管適應(yīng)證，對(duì)于符合拔管條件的患者應(yīng)盡早拔出氣管插管轉(zhuǎn)入普通病房，但是對(duì)于病情危重的患者則應(yīng)該以維持生命體征為主。對(duì)于暫時(shí)不能轉(zhuǎn)出 ICU的患者應(yīng)給予充分的心理護(hù)理緩解其不良精神狀態(tài)和情緒。

對(duì)于心臟PD的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，首先做好術(shù)前訪視，向患者詳細(xì)解釋入住ICU的必要性及注意事項(xiàng)，詳細(xì)解答患者提出的問題，幫助其適應(yīng)ICU的封閉環(huán)境。在術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU后無論患者意識(shí)狀態(tài)如何在進(jìn)行操作前均向患者詳細(xì)解釋以減輕其心理恐懼取得最大限度的配合。在護(hù)士進(jìn)行交接班時(shí)應(yīng)盡量詳盡，避免在床旁閑談，積極主動(dòng)與清醒的患者進(jìn)行交流。若發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)有所改變及時(shí)進(jìn)行譫妄評(píng)估并通知醫(yī)生。術(shù)后疼痛也會(huì)影響患者情緒，因此除了使用鎮(zhèn)痛藥物以外應(yīng)盡量分散患者注意力，可采用音樂療法或安慰性語言等減輕患者疼痛和不適感[10]。對(duì)于譫妄發(fā)作的患者應(yīng)首先保護(hù)患者安全，避免拔管或墜床等意外事件發(fā)生，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。此外，還應(yīng)該保護(hù)患者隱私，盡量減少患者暴露部位，必要時(shí)用窗簾進(jìn)行遮擋。

表1 引起成人心臟PD的單因素分析