何樺波

作者單位： 310001杭州，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

胃腸外科患者臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，其中影響最為明顯的是腹部手術(shù)應(yīng)激，其不僅會(huì)對胃腸道動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生干擾，還會(huì)增強(qiáng)機(jī)體分解代謝和免疫抑制，如果術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充不充足，那么康復(fù)效果就會(huì)受到嚴(yán)重影響[1-2]。而大多數(shù)患者存在胃腸功能障礙現(xiàn)象，正常進(jìn)食受到影響，所以需要輔助其他類型的完全胃腸外營養(yǎng)。術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）指的是圍術(shù)期處理理念，其不僅可以減少手術(shù)和醫(yī)療操作對患者帶來的生理和心理的不良反應(yīng)，還會(huì)減少患者的負(fù)效應(yīng)反映，也有臨床實(shí)踐證實(shí)[3-4]。筆者對胃腸外科患者86例實(shí)施ERAS，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5月至2017年10月收治的胃腸外科患者86例作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃腸外科疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無其他類型病癥，精神狀況良好；（3）通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胃腸外科疾病之外的病癥；（2）精神異常或心理障礙明顯；（3）處于妊娠、哺乳期等特殊時(shí)期的女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組男23例，女20例；年齡28～67歲，平均（47.5±4.6）歲；胃切除術(shù)15例，根治性結(jié)腸切除術(shù)20例，腸梗阻8例。觀察組男25例，女18例；年齡29～68歲，平均（48.2±4.5）歲；胃切除術(shù)16例，根治性結(jié)腸切除術(shù)21例，腸梗阻6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)手術(shù)治療，對照組予以完全腸外營養(yǎng)。研究組在給予完全腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)之上再予以ERAS圍術(shù)期處理措施，具體如下：（1）在入院、手術(shù)前后進(jìn)行疼痛以及營養(yǎng)知識的宣教；（2）監(jiān)測患者體溫，定期檢查，并進(jìn)行疼痛評分給予相應(yīng)的處理措施，配置混和營養(yǎng)液（TNA液）時(shí)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照無菌操作要求配置營養(yǎng)液，盡可能減少人員流動(dòng)，以降低細(xì)菌污染的可能；將胰島素加入到營養(yǎng)液中時(shí)，需要控制好脂肪乳變形、不溶性顆粒產(chǎn)生等一系列問題，以輸液袋為依據(jù)判斷是否會(huì)對胰島素產(chǎn)生吸附作用，再將胰島素加入到輸液袋中進(jìn)行治療。（3）與患者溝通交流，讓患者敞開心扉，放下思想負(fù)擔(dān)，主動(dòng)接受治療。（4）給患者予以血糖控制、術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)、圍術(shù)期進(jìn)行分解凋謝調(diào)控，在手術(shù)后早期（可早至6h）經(jīng)口或者鼻給予營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1d和術(shù)后第8天測量體質(zhì)量、上臂肌圍、血漿白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，觀察體質(zhì)量下降幅度、上臂肌圍縮小程度、血漿白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)的變化。流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及，免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。術(shù)前1d和術(shù)后第8天采用ELISA試劑盒檢測白細(xì)胞介素-2（IL-2）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后第8天平均體質(zhì)量均有所減少，觀察組體質(zhì)量下降幅度小于對照組（P＜0.05）。術(shù)后第8天兩組血漿白蛋白水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白都有所下降，對照組下降更明顯（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后 T淋巴細(xì)胞亞群比較 兩組治療前T淋巴細(xì)胞亞群無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤1.42，均 P ＞ 0.05）；治療后，對照組T淋巴細(xì)胞亞群水平無明顯變化（t≤1.42，均P＞ 0.05），觀察組較治療前和對照組明顯改善（t≥1.99，均 P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平比較 兩組治療前免疫球蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（t≤1.54，均P＞0.05）；治療后，對照組免疫球蛋白水平均無明顯變化（（t≤1.51，均 P ＞ 0.05），而觀察組較治療前和對照組明顯改善（t≥6.33，均P＜ 0.05）。見表 3。

2.4 兩組IL-2和IL-6水平比較 兩組治療前IL-2和IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.15、0.10，均P＞ 0.05）；治療后，兩組IL-2水平低于治療前，IL-6水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥2.26，均P＜0.05）。觀察組IL-2和IL-6水平改善程度均優(yōu)于對照組（t=4.56、5.71，均P＜ 0.05）。見表 4。

2.5 兩組感染發(fā)生情況 對照組感染發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.91，P＜ 0.05），見表 5。

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)營養(yǎng)液輸液過程中本身就存在一定的污染問題；在不合理調(diào)配胰島素、葡萄糖用量的情況下，又會(huì)增加低血糖、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。在合理配置和應(yīng)用輸注程序的前提下，可有效控制氣栓，并可顯著降低污染率，監(jiān)測難度較小[6]。鑒于此，引入ERAS理念，該理念以“止住痛、管好吃、做好動(dòng)”為核心[7]。該理念注重術(shù)前、圍術(shù)期以及術(shù)后的配合，術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)、圍術(shù)期進(jìn)行分解凋謝調(diào)控，在手術(shù)后早期（可早至6h）經(jīng)口或者鼻給予營養(yǎng)。在配置TNA液時(shí)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照無菌操作要求配置營養(yǎng)液，盡可能減少人員流動(dòng)，以降低細(xì)菌污染的可能；將胰島素加入到營養(yǎng)液中時(shí)，需要控制好脂肪乳變形、不溶性顆粒產(chǎn)生等一系列問題，以輸液袋為依據(jù)判斷是否會(huì)對胰島素產(chǎn)生吸附作用，再將胰島素加入到輸液袋中進(jìn)行治療[8]。在提高患者舒適度的基礎(chǔ)上，有效控制靜脈炎、血管破壞等不良反應(yīng)，輸注過程中需要對血管進(jìn)行適時(shí)更換；對輸液器進(jìn)行合理選擇，可優(yōu)先選擇精密輸液器，因?yàn)槠胀ㄝ斠浩麟y以達(dá)到截流微粒的效果，并且藥液浸泡后輸液器極易出現(xiàn)膨脹或變形，而精密輸液器可發(fā)揮良好的微粒截留作用[9-10]。

表1 兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)對比

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群對比

表3 兩組治療前后免疫球蛋白比較 g/L

表4 兩組治療前后IL-2和IL-6水平對比 pg/ml

表5 兩組感染發(fā)生情況 例（%）

本文結(jié)果顯示兩組術(shù)后患者的體質(zhì)量、上臂肌圍、血漿白蛋白均減少，但對照組的術(shù)后血漿白蛋白水平下降幅度更大；這提示ERAS的實(shí)施有利于改善營養(yǎng)不良。本文結(jié)果還顯示研究組術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于對照組，這提示ERAS實(shí)施療效顯著。ERAS理念除了上述對術(shù)后營養(yǎng)狀況具有改善作用外，還能對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生正面影響。有學(xué)者研究指出ERAS在實(shí)施腸外營養(yǎng)中時(shí)會(huì)加入某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)如 -3脂肪酸，通過刺激免疫細(xì)胞，可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。本研究顯示觀察組免疫學(xué)指標(biāo)同治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Th1細(xì)胞主要是通過產(chǎn)生IL-2和IL-6來介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答。本研究顯示治療后觀察組 IL-2水平和 IL-6水平改善程度顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。此外，張麗暉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸外科患者在術(shù)后免疫功能會(huì)出現(xiàn)下降，ERAS措施能夠有效地提高患者的血漿蛋白質(zhì)水平，降低繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。本研究結(jié)果證實(shí)接受ERAS的患者，術(shù)后免疫功能指標(biāo)改善顯著。