嚴(yán)賴莎，趙順英，胡曉燕，張麗萍，蔡捷

作者單位： 315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

肺部感染是心臟術(shù)后最常見的感染，多發(fā)生在心臟術(shù)后的第1周，發(fā)生率在5%～13%[1-2]，感染不僅延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)也導(dǎo)致了較高的病死率。因此，明確心臟術(shù)后肺部感染的病原菌分布，對其進(jìn)行針對性治療和管理尤為重要。由于心臟術(shù)后患者心肺功能不全，需長時(shí)間的機(jī)械通氣，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率大大提高。但并不是所有的心臟術(shù)后肺部感染都與機(jī)械通氣有關(guān)，有報(bào)道稱心臟術(shù)后有43%的肺部感染患者達(dá)不到 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究對心臟術(shù)后VAP及非 VAP患者的病原菌分布及預(yù)后進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 1月至2018年2月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行心臟手術(shù)，術(shù)后肺部感染患者132例，均符合：（1）年齡＞18歲，性別不限。（2）經(jīng)心臟彩超確診，有明確開胸心臟手術(shù)指征。（3）術(shù)后肺部感染符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年）[4]。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者接受機(jī)械通氣48 h后及去除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。（4）臨床資料完整。排除術(shù)前行機(jī)械通氣，術(shù)前有急/慢性感染證據(jù)，術(shù)前伴有其他臟器功能不全者。主要術(shù)式包括：冠脈搭橋、瓣膜置換、大血管置換及先天性心臟病等，根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組。VAP組101例，其中男59例，女42例；年齡45～78歲，平均（61.21±11.82）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（21.21±3.11）kg/m2；高血壓 22例，糖尿病11例。非VAP組31例，其中男18例，女13例；年齡39～74歲，平均（59.98±9.67）歲；BMI（20.62±2.63）kg/m2；高血壓6例，糖尿病3例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集患者痰液標(biāo)本送醫(yī)院微生物室，采用VITEK-32全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行病原菌鑒定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212，均購自衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。在確診肺部感染后3 d進(jìn)行臨床肺部感染（CPIS）評分，記錄抗生素使用時(shí)間，氣管插管時(shí)間，是否再插管，ICU住院時(shí)間，是否死亡等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組陽性率比較 非VAP組痰培養(yǎng)陽性22例，陽性率為70.97%，二重/多重感染10例，占32.26%；VAP組痰培養(yǎng)陽性83例，陽性率為82.18%，二重/多重感染66例，占65.35%。兩組痰培養(yǎng)率相似（x2=1.832，P＞ 0.05），但 VAP組二重/多重感染率高于非 VAP組（x2=10.632，P＜ 0.05）。

2.2 兩組病原菌構(gòu)成 非VAP組共分離出病原菌32株，以洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主；VAP組共培養(yǎng)分離病原菌168株，以洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌及白假絲酵母菌為主。兩組均以革蘭陰性菌感染為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.178，P＞0.05），非VAP組革蘭陽性菌檢出率高于 VAP組（x2=4.029，P＜ 0.05），而真菌檢出率低于VAP組（x2=3.993，P＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組患者預(yù)后分析 VAP組患者抗生素使用時(shí)間，再次插管率，ICU住院時(shí)間、CPIS評分及病死率均高于非VAP組（均 P＜0.05），見表2。

3 討論

心臟術(shù)后患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較大，原因在于：（1）部分患者存在心功能不全，長期肺淤血，支氣管黏膜充血水腫，對病原體抵抗力下降。（2）術(shù)后切口疼痛及心包縱隔引流管的存在影響患者咳嗽咳痰，痰液引流不暢，導(dǎo)致肺不張、肺部感染。（3）體外循環(huán)促進(jìn)一系列炎癥介質(zhì)的釋放，誘發(fā)缺血再灌注損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后肺功能不全[5]，部分患者需要長期機(jī)械通氣。機(jī)械通氣破壞呼吸道的正常屏障，細(xì)菌通過氣管插管進(jìn)入下呼吸道，微生物層黏附于氣管插管的內(nèi)表面形成生物膜，增加細(xì)菌抵抗力。既往研究表明，肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、貧血、激素使用、手術(shù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間等，并與病死率、住院時(shí)長顯著相關(guān)[6]。

不同地區(qū)，不同醫(yī)院的抗生素使用習(xí)慣不同，導(dǎo)致不同醫(yī)院的病原菌分布有所差異。在本研究中VAP及非VPA的最常見病原菌均為革蘭陰性菌，其中以洋蔥伯克霍爾德菌及鮑曼不動桿菌為主。非 VAP患者的革蘭陽性菌檢出率高于VAP患者，這可能與長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)患者，會加大抗生素的劑量，并預(yù)防性使用抗革蘭陽性菌藥物有關(guān)。VAP患者的真菌檢出率高于非VAP患者，這可能與VAP患者病情更為危重，抵抗力低下，并且長時(shí)間使用廣譜抗生素有關(guān)。兩者的病原菌分布并不完全一致，提示臨床上需制定不同的抗生素治療策略。

表1 兩組病原菌分布及構(gòu)成比

表2 兩組患者預(yù)后分析

VAP患者的抗生素使用時(shí)間、再次插管率、ICU住院時(shí)間、CPIS評分及病死率均高于非VAP組。VAP的大多數(shù)患者是通過感染口咽部及腸道的病原體，或通過醫(yī)療工作者從環(huán)境表面、其他患者處交叉?zhèn)鞑?。術(shù)后應(yīng)注意人工氣道的充分濕化，有效吸痰，定期口腔護(hù)理，減少口腔定植菌[7]，規(guī)范使用呼吸機(jī)，通過多次評估，盡可能減少機(jī)械通氣時(shí)間。有研究表明預(yù)防性抗生素使用可降低早發(fā)性VAP的發(fā)生，但顯著增加多重耐藥菌的產(chǎn)生[8]。因此建議針對藥敏結(jié)果及時(shí)改用窄譜抗生素，以減少多重耐藥菌感染。VAP中最常見的病原菌為革蘭陰性菌，因此推薦第三或第四代頭孢菌素作為首選的抗菌藥物[9]。目前尚無證據(jù)表明，抗菌藥物的聯(lián)合使用比單藥療法在療效和病死率方面存在差異。