方元華，蘭頻，陳義，潘鋒，杜望

作者單位： 323000 浙江省麗水，麗水市中心醫(yī)院

尖吻蝮作為一種體型較大、攻擊性極強的劇毒蛇，其分泌的蛇毒是一種復雜的蛋白質(zhì)混合物，主要包括出血毒素、抗凝血因子及磷脂酶A2等，在中醫(yī)學理論上被稱為“火循毒”，咬傷者主要臨床表現(xiàn)為：局部傷口出血不止，皮下血泡瘀斑，傷口腫脹明顯，疼痛難忍，似刀割、火燎、針刺樣，傷口發(fā)黑、潰瘍，合并感染可致持續(xù)高燒發(fā)熱，部分患者亦有牙齦、口腔及鼻黏膜滲血等癥狀，嚴重者因消耗性凝血障礙導致全身性廣泛大出血，誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克及急性腎功能衰竭等[1]，危及患者生命。多個研究表明拔罐療法具有消腫止痛、活血祛瘀、排毒泄熱及通經(jīng)活絡等功效，是我國重要的中醫(yī)外治方法之一[2]。本文對蛇傷外科收治的60例尖吻蝮咬傷后引起患肢腫脹的患者應用拔罐治療儀負壓吸引拔罐療法，療效確切滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年 1月至2017年12月麗水市中心醫(yī)院收治的確診為尖吻蝮咬傷后患肢腫脹的住院患者60 例，均符合診斷標準[3]。納入標準：（1）確診為尖吻蝮咬傷，并及時給予抗五步蛇毒血清治療；（2）傷后患者具有明顯的腫脹感、疼痛感、皮膚緊繃感，患肢水腫明顯，采用臂圍測量法[4]記錄患肢和健側(cè)臂圍，與健側(cè)臂圍相比＞0.2 cm即為患肢腫脹；（3）患肢無嚴重潰瘍及感染者；（4）咬傷后＜24 h內(nèi)入院治療者；（5）患者知情并自愿堅持治療者；（6）咬傷部位為下肢膝關(guān)節(jié)以下者。排除：（1）合并嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾?。唬?）妊娠或哺乳期婦女以及精神疾病或腫瘤患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡18～62歲，平均（40.4±11.2）歲；咬傷后至就診時間病程1 ～13h，平均（5.3±3.0）h；患肢腫脹臂圍值（42.30±2.30）cm。對照組男16例，女14例；年齡18～57歲，平均（41.0±9.8）歲；咬傷后至就診時間病程最短1 ～14h，平均（5.5±3.3）h；患肢腫脹臂圍值（41.20±3.10）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組治療前記錄好病史，包括蛇傷病史、局部、全身癥狀及既往病史的詢問；患者均做血常規(guī)和尿常規(guī)檢查，必要時加檢血生化或肝功能、胸部X射線檢查等；用臂圍測量法記錄患肢腫脹情況；確診患者均及時給予靜脈滴注抗五步蛇血清8 000 U。觀察組：（1）咬傷處清創(chuàng)?；颊呷朐簳r，用雙氧水及0.9%氯化鈉注射液清洗患肢皮膚，咬傷處輔以碘伏進行局部消毒，清創(chuàng)過程中傷口若發(fā)現(xiàn)有殘留的毒牙或污物須及時取出，并視患肢腫脹程度沿著牙痕做約 0.5 cm長“一”字型切口，做局部清創(chuàng)。（2）拔罐排毒。取拔罐治療儀（北京康達五洲醫(yī)療器械中心產(chǎn)），選用合適大小的空氣罐，用負壓吸引法在切口處作局部負壓吸引，留罐約1min除罐，抽吸1～3次/d，待傷口吸出淤血或是淡黃色液體1～2ml，傷口處轉(zhuǎn)為淡紅色除罐，用0.9%氯化鈉注射液棉球充分清潔拔罐面。（3）外用敷藥。徹底排毒后，用1∶5 000呋喃西林溶液濕敷創(chuàng)面，保持濕潤，起消炎退腫作用，每天1次更換紗布。（4）內(nèi)服蛇藥[5]。患者溫水口服季德勝蛇藥片，每4小時1次，每次10片，首劑量加倍。對照組除不進行拔罐療法外，均與觀察組一樣采用常規(guī)治療方案。

1.3 觀察指標 （1）患肢腫脹程度：觀察腫脹情況并記錄兩組健肢臂圍值、患肢治療前臂圍值及治療后第7天患肢臂圍值，每次測兩次，取平均值。（2）療效指數(shù)及治療評定：參考文獻[6]方法進行判定，即療效指數(shù)=治療前與治療后第7天患肢臂圍差值/治療前患肢與健肢臂圍差值×100%。顯效：治療指數(shù)＞90%以上；有效：10%＜治療指數(shù)＜90%；無效：治療指數(shù)＜10%。（3）記錄兩組腫脹完全消退時間。（4）安全性指標：生命體征檢查及其他不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臂圍值比較 兩組治療前臂圍值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后臂圍值差值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組有效率比較 觀察組治療后顯效27例（90.00%），有效3例；對照組顯效14例（46.67%），有效16例。兩組顯效率差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.09，P＜0.05）。

2.3 兩組腫脹消退時間比較 觀察組平均腫脹消退時間（8.10±1.60）d，對照組為（9.40±1.50）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=3.25，P＜ 0.05）。

3 討論

蛇毒中含有蛋白水解酶、精氨酸酯酶、透明質(zhì)酸酶及磷脂酶A2多種酶類，這些蛋白酶可以損傷毛細血管內(nèi)皮細胞及肌肉組織，破壞結(jié)締組織完整性，還會刺激機體釋放組胺、緩激肽等活性物質(zhì)，造成淋巴液、組織液或是局部代謝產(chǎn)物滲出液等外滲聚集效應，產(chǎn)生炎癥水腫而致患肢腫脹等癥狀。組織液、血液外滲導致的炎癥水腫發(fā)展極為迅速，不但產(chǎn)生劇烈疼痛，而且會引起張力性水皰，血運受阻，加重腫脹，嚴重會誘發(fā)急性骨筋膜間隔綜合征（PSACS）。PSACS主要是筋膜腔內(nèi)壓增高，間隔內(nèi)神經(jīng)、肌肉血供受損等一系列病理變化，導致受損局部血循環(huán)障礙，肌肉毛細血管通透性提高，進一步導致血漿、體液外滲入組織間隙，形成水腫-缺血-水腫-壞死的惡性循環(huán)，易引起缺血缺氧，從而致使組織生理功能下降，進而誘發(fā)嚴重的潰瘍甚至肢體壞死。因此，如何在臨床救治中，及早地緩解或者消除患肢腫脹顯得尤為緊迫[3]。

拔罐療法是我醫(yī)學史上極為重要的一種醫(yī)學方法，清代醫(yī)者趙學敏在其著作《本草綱目拾遺》中詳細介紹了拔罐療法中所用罐具及其適應癥與操作方法[7]。清代吳師機在其著作《理渝駢文》中闡述了內(nèi)病外治的理論，從而將拔罐療法的適應癥從傳統(tǒng)外科擴展到內(nèi)科及其他多種疾病[8]。近年來，隨著國家對傳統(tǒng)中醫(yī)學的復興，拔罐療法越來越多引起醫(yī)學者的重視，其具有放松肌肉，緩解疲勞，提高抵抗力，促進血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進創(chuàng)口愈合，興奮神經(jīng)，調(diào)整機體機能狀態(tài)的功效。已有多個研究表明，拔罐療法可以使局部血管擴張，改變血流變化，改善局部微循環(huán)，通過刺激細胞因子產(chǎn)生“通絡”效應，刺激肉芽組織生長，從而加速傷口愈合[9]。近年來，拔罐療法已經(jīng)廣泛運用于現(xiàn)代多個學科疾病的治療，如皮膚科的帶狀皰疹、痤瘡、蕁麻疹及銀屑病等[10]，在骨傷科、內(nèi)科、婦科也均取得了良好療效[11]。研究證實，拔罐療法應用于外科感染治療具有良好療效，在毒蛇毒蟲治療中，可以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，防止局部組織壞死，配合中藥外敷可以達到極好的治愈效果[12]，在傷口清創(chuàng)中，拔罐療法亦被作為常規(guī)的吸毒排膿方法[3]。

拔罐療法與蛇傷治療中的切開引流相比，更可以達到鎮(zhèn)痛、祛斑、排毒及引流放血等功效，而且其操作更加實用安全，創(chuàng)傷小，進一步提升了救治安全性。本研究所采用的拔罐治療儀在蛇傷早期的應用，定位準確，療效顯著。結(jié)果也證實，拔罐療法在治療尖吻蝮咬傷患者患肢腫脹中，具有顯著療效，緩解了患者痛苦，減輕了局部癥狀，具有事半功倍的效果。該法操作簡單，容易掌握，在減少醫(yī)護人員工作量的同時，也減輕了家庭經(jīng)濟負擔，患者精神負擔小，依從性強，值得臨床推廣應用。

表1 兩組治療前后臂圍值比較 cm