倪曉潔，陳必成

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多瘤病毒屬乳頭多瘤空泡病毒科病毒，目前已知的主要包括BK病毒（BKV）、JV病毒（JCV）和SV40病毒，均為廣泛分布于哺乳動物的裸露小DNA病毒，不具外膜，呈對稱的20面體，直徑為45 nm。病毒基因組包含三個區(qū)域，分別為：（1）早期區(qū)域：編碼大小T抗原，在病毒轉(zhuǎn)化、復(fù)制和基因表達的調(diào)節(jié)方面起作用；（2）晚期區(qū)域：編碼3種病毒衣殼蛋白V1P、V2P、V3P；（3）非編碼的調(diào)節(jié)區(qū)域。這3種多瘤病毒在基因水平上有70%～75%的同源性，彼此難區(qū)分，但無血清交叉反應(yīng)。

BKV具有高傳播性、低致病性的特點。普通人群感染BKV后常無明顯的臨床癥狀，可能僅表現(xiàn)為發(fā)燒等癥狀，偶見兒童的一過性膀胱炎。但在免疫抑制狀態(tài)時患者發(fā)病率顯著升高，骨髓移植患者中可見出血性膀胱炎，腎移植患者尿液中BKV的感染率可高達10%～30%。病毒感染途徑目前有兩種假說：第一，通過供腎傳播，即BKV通過移植器官直接傳播給從未感染過病毒的受體；第二，潛伏于受者腎小管上皮細(xì)胞的多瘤病毒在腎移植后因免疫功能缺陷而被激活復(fù)制。

1 致病過程

移植受者因機體免疫力過度抑制，寄居在尿道上皮內(nèi)的BKV大量復(fù)制而表現(xiàn)為病毒尿癥，可為一過性，也可持續(xù)進展引起腎小管上皮細(xì)胞損傷、脫落，產(chǎn)生輸尿管潰瘍導(dǎo)致基底膜的破壞，病毒進而進入腎實質(zhì)和血液循環(huán)，發(fā)展成為病毒血癥，這個過程通常需要4～12周。病毒血癥進一步發(fā)展，可引起輸尿管狹窄和BKV腎?。˙KVN），輸尿管狹窄因炎癥細(xì)胞反復(fù)浸潤致瘢痕修復(fù)，腎小管平滑肌細(xì)胞增生引起，發(fā)展至BKVN需要1～12周。BKVN可顯著降低移植腎遠期預(yù)后，是移植腎功能不全的主要原因之一，因此也是目前臨床關(guān)注的熱點。BKVN好發(fā)于移植術(shù)后12.5（1.3～45.1）個月，最早可發(fā)生于術(shù)后7 d。腎移植術(shù)后10個月有約5%的患者發(fā)生BKV感染，其中45%的患者可發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的移植腎功能衰竭。接受抗排斥治療的腎移植患者中BKV感染率更高，可達10%～60%。腎移植術(shù)后5年BKVN的發(fā)生率為1%～80%，可引起1%～10%的移植腎功能不全和 30%～ 80%的移植腎失功。BKVN早期患者血肌酐可在正常水平，因此部分BKVN在程序性腎活檢中被發(fā)現(xiàn)，后期可出現(xiàn)不同程度的移植腎功能減退（常被誤診為急性排斥反應(yīng)或者藥物毒性），亦可有血尿、蛋白尿、排尿困難、尿路狹窄及發(fā)熱等表現(xiàn)。

2 實驗室檢測方法

2.1 尿沉渣分析 其是最早期判斷BKV感染的方法，若每個高倍鏡視野中見5個以上圈套細(xì)胞即可判定為有臨床意義。尿沉渣分析簡便、經(jīng)濟、快速，敏感度和特異度高，對BKVN的陽性預(yù)測值（PPV）雖較低，但陰性預(yù)測值（NPV）高，故可用于篩查和BKV感染的監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測若數(shù)值持續(xù)上升可提示病毒血癥或BKVN發(fā)生（表1）。

2.2 PCR檢測技術(shù) 其可明確病毒DNA載量，是腎臟疾病改善全球預(yù)后（KDIGO）與美國移植協(xié)會一致推薦的病毒定量檢測方法，也可作為療效評判的重要指標(biāo)。病毒尿癥是病毒活性復(fù)制的首發(fā)標(biāo)志，因此可作為預(yù)防和早期診斷的指標(biāo)，且BKVN經(jīng)過治療后病毒尿癥轉(zhuǎn)陰可晚于病毒血癥，因此尿病毒DNA可作為BKVN治療的長期隨訪監(jiān)測指標(biāo)。病毒血癥對BKVN的PPV明顯高于病毒尿癥，分別為30%～40%和50%～80%，因此臨床上更傾向于使用血漿BKVDNA作為BKVN高危人群的篩查（表1）。有學(xué)者認(rèn)為在病毒尿癥陽性患者中進行病毒血癥篩查比兩者同時篩查更有成本效益，但易漏診少數(shù)病毒血癥陽性而病毒尿癥陰性的患者，提示病毒在循環(huán)白細(xì)胞中被激活。

盡管 PCR檢測病毒尿癥或病毒血癥的診斷價值已明確，但其方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。目前采用較多的是定量實時PCR、傳統(tǒng)PCR和終末期定量PCR。標(biāo)本選擇也未統(tǒng)一，尿標(biāo)本可選擇非沉淀尿、尿沉渣和全尿，其中尿沉渣被認(rèn)為不適合用于監(jiān)測病毒尿癥。血標(biāo)本可選擇血漿、血清和全血，有學(xué)者認(rèn)為血漿最適合用于檢測病毒血癥。PCR方法上包括DNA提取、引物設(shè)計、目標(biāo)病毒、PCR條件、標(biāo)本量以及標(biāo)準(zhǔn)化曲線的差異國內(nèi)外各中心亦不相關(guān)，故陽性標(biāo)準(zhǔn)也各有不同。通常認(rèn)為尿中BKVDNA＞1×107拷貝/ml和血漿中BKVDNA＞1×105拷貝/ml可有效預(yù)測BKVN，故國際上通常推薦其為陽性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合病毒尿癥及病毒血癥的優(yōu)缺點，對BKV的監(jiān)測方案可推薦為：（1）病毒尿癥檢測，術(shù)后3個月內(nèi)每2周，此后每月至術(shù)后6個月，后每3個月至2年針對病毒尿癥陽性患者測病毒血癥；（2）病毒血癥檢測，術(shù)后6個月內(nèi)每月，后每3個月至2年。

另有研究發(fā)現(xiàn)，BKVN患者均顯示高水平的BKV-mir-B1-5P和BKV-mir-B1-3P，因此測定尿液中病毒microRNA較病毒DNA有更高的特異度。多個研究認(rèn)為尿BKVVP1mRNAs＞6.5×105/ngRNA可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。BKV-mir-B1-3P可由BKV和JCV共同表達，而BKV-mir-B1-5P為BKV感染的特異性微RNA，因此對BKV感染具有較高的特異性，ROC分析亦表明bkv-mir-b1-5p/mir-16與血漿和尿BKV DNA載量檢測相比更具診斷價值（表1）。

2.3 病毒生物標(biāo)記物檢測 尿Haufen是一種三維的鑄狀多瘤病毒聚合體，可在電鏡下觀察到，敏感度、特異度、對BKVN的PPV和NPV均接近100%，故被認(rèn)為侵襲性腎活檢的替代物。但目前僅有一單中心報告，仍需進一步的驗證，同時電子顯微鏡的高成本和非常規(guī)性限制了其在常規(guī)的臨床實踐中的應(yīng)用（表1）。

2.4 病毒基因型分型 根據(jù)BKVvp1編碼區(qū)61～83氨基酸的差異，可將BKV分成6種亞型：I（Ia、Ib1、Ib2、Ic），II，III，IV（IVa1、IVa2、IVb1、IVb2、IVc1、IVc2），V，VI。其中 I型最常見（80%），分布于世界各地；II和IV型僅見于少數(shù)腎移植、骨髓移植和惡性腫瘤患者；III型與妊娠相關(guān)；IV型則多見于東北亞和歐洲。不同基因型的BKV間的相似性為61%～70%，但有不同的組織定向，可引起截然不同的臨床癥狀和獲得不同的治療效果。Randhawa等發(fā)現(xiàn)BKV中Ia基因型病毒對靜脈丙種球蛋白（靜丙）針治療反應(yīng)最好。

3 BKVN的病理診斷

BKVN的明確診斷仍需依靠移植腎病理。根據(jù)其特征性的組織病理學(xué)可診斷BKVN，包括腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)病毒包涵體，腎小管上皮細(xì)胞灶性壞死，腎間質(zhì)中不同程度的嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，同時可見腎間質(zhì)纖維化。腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)的病毒包涵體通常是一種無形態(tài)結(jié)構(gòu)的嗜喊性或嗜酸性的玻璃球樣結(jié)構(gòu)。電鏡下可見直徑40～45nm的病毒顆粒呈致密結(jié)晶樣排列。BKVN病變的早期最常見于髓質(zhì)區(qū)，呈灶性分布，間質(zhì)中無細(xì)胞浸潤，是可逆性病變。病變進展進而侵犯皮質(zhì)，將引起尿液由受損小管漏至間質(zhì)及管周毛細(xì)血管，臨床表現(xiàn)為血肌酐升高，最終病變彌漫分布于近端腎小管。因此目前認(rèn)為病毒復(fù)制引起急性小管損傷是導(dǎo)致腎功能減退的重要原因，而持續(xù)的小管壞死則可引起腎實質(zhì)瘢痕形成、間質(zhì)纖維化、小管萎縮直至進展為慢性腎功能不全的不可逆階段。根據(jù)移植腎病理組織學(xué)的不同程度改變判斷 BKVN的長期預(yù)后，見表2。

但BKVN早期組織病理學(xué)改變可不明顯，既往常將這種病理變化與急性排斥反應(yīng)混淆，實際上急性排斥反應(yīng)也可以和 BKVN同時存在，特別是在BKVN治療后，而且以哪種病變?yōu)橹骱茈y鑒別，加大了診斷和治療的難度。目前公認(rèn)對移植腎組織SV40T抗原的免疫組化染色陽性是診斷BKVAN快捷方便的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 BKV主要實驗室檢測方法

4 治療

腎移植術(shù)后的BKV感染治療的首要原則為減少免疫抑制劑用量，KDIGO認(rèn)為當(dāng)血漿病毒載量超過10 000拷貝/ml時需減量免疫抑制，有效率可達50%～90%，但仍有33%的患者發(fā)展成BKVN，同時伴有8%～12%的患者發(fā)生移植物功能丟失。但減量免疫抑制治療腎移植術(shù)后BKV感染的后果可能使急性或慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增高及新發(fā)DSA的形成。

4.1 免疫抑制劑調(diào)整 長期大劑量使用免疫抑制包括他克莫司聯(lián)合酶酚酸酯的應(yīng)用和術(shù)后3個月內(nèi)激素總用量被認(rèn)為是BKVN的危險因素，因此減量免疫抑制方案推薦先減量CNI 25%～50%，之后代謝類藥物減量50%，進一步停用代謝類藥物，同時減量激素。環(huán)孢素替換他克莫司亦有報道有效。

BKV可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)信號和DNA復(fù)制，激活蛋白翻譯通路，包括哺乳動物的雷帕霉素（mTOR）通路。Liacini等證實BKV可誘導(dǎo)30-磷酸肌醇依賴激酶-1（PDK-1）、AKT（又稱蛋白激酶 b）和70-kDa核糖體蛋白S6激酶（P70s6）的磷酸化，這些都是mTOR途徑的下游靶點。體外試驗證實mTOR抑制劑西羅莫司可以以劑量依賴性的方式抑制p70s6激酶磷酸化，降低BKV介導(dǎo)宿主細(xì)胞周期啟動的蛋白即T抗原的表達。多個單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)mTOR抑制劑聯(lián)合小劑量環(huán)孢素較單純減量免疫抑制劑或同時合并使用西多福韋和/或靜丙能更快下降血漿BKV病毒載量和更好的移植腎功能，同時不增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 抗病毒藥物 目前尚無針對BKV的特異性抗病毒藥物，研究較多的是西多福韋。西多福韋屬胞嘧啶核苷酸類，是廣譜抗皰疹病毒藥物，被FDA批準(zhǔn)用于侵襲性CMV病。體外實驗已證實西多福韋對多瘤病毒復(fù)制的抑制作用；臨床試驗發(fā)現(xiàn)小劑量西多福韋治療BKVN獲得良好效果，可以延長移植物存活時間。但西多福韋的腎毒性和骨髓抑制限制了它在腎移植患者中的應(yīng)用，且已有的成功案例多為病例報告，尚無隨機對照試驗，給藥方案亦相差很大，因此對于西多福韋的合適劑量及安全性有待進一步大規(guī)模臨床研究。布里西多福韋是目前正在進行第三階段臨床試驗的西多福韋口服前藥，是一種脂類無環(huán)核苷磷酸酯，在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為二磷酸西多福韋，據(jù)報道其腎毒性發(fā)生率低于西多福韋，病例報告描述了其治療腎移植和干細(xì)胞移植患者中BKVN的成功結(jié)果；然而其確定療效及安全性亦需臨床試驗加以證實。

表2 BKVN病理分級與預(yù)后的關(guān)系

4.3 來氟米特 來氟米特有抗病毒和免疫抑制雙重作用，可以抑制病毒DNA復(fù)制，體內(nèi)試驗證實其可以抗BKV、CMV及單純皰疹病毒。免疫抑制方面同屬抗增殖類藥物，因此常用于替換代謝類藥物。來氟米特的活性代謝物（稱為terflunomide或a771726）可以被測量，可對其進行治療監(jiān)測。有推薦來氟米特治療BKV病毒血癥，每天負(fù)荷劑量為60～100mg，連續(xù)3 d，維持劑量為20～60 mg，以維持活性代謝物a771726谷濃度在40～100g/ml。但其療效尚需進一步證實。且存在貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、肝炎、血栓性微血管病變、溶血和骨髓抑制等副作用，孕婦禁用。

4.4 靜脈丙種球蛋白（靜丙） 靜丙針既有免疫調(diào)節(jié)作用，又有潛在抗病毒和細(xì)菌毒性的作用。靜丙治療可能對低球蛋白血癥患者特別有益，因此可促進患者被動抗BKV免疫，同時因為靜丙是免疫調(diào)節(jié)劑，有助于免疫調(diào)節(jié)，與減少免疫抑制方案合用對排斥反應(yīng)的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。因其更易使用且耐受良好，基本無副作用（少見血栓和血液高凝風(fēng)險），因此可以比抗病毒藥物優(yōu)先使用，推薦劑量為總量 2 g/kg，2 ～ 14 d。

4.5 氟喹諾酮 體外研究表明，氟喹諾酮類抗生素在體外能抑制BKV和SV40病毒的復(fù)制，但前瞻對照研究未得出陽性結(jié)論。因此目前不推薦氟喹諾酮用于BKV的預(yù)防和治療。

4.6 其他 BKVN常合并急性排斥反應(yīng)，兩者并存時，有學(xué)者推薦先予以大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG）等抗排斥治療，隨后給予相應(yīng)的抗病毒治。臨床觀察短暫的抗排斥治療不會引起多瘤病毒的大量復(fù)制，病毒血癥也未出現(xiàn)明顯升高。

總之，腎移植術(shù)后BKV感染較普通人群發(fā)生率高，且一旦進展至BKVN可造成不可逆的移植腎功能損傷，需要定期檢測病毒尿癥和病毒血癥，減量免疫抑制劑治療可減少BKVN發(fā)生，從而改善預(yù)后。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)