楊大慶，周曉聰，李日增，夏建福，周宏

中低位直腸癌的傳統(tǒng)治療多以直腸癌根治術(shù)為主，手術(shù)方式多采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或直腸前切除術(shù)，部分患者需永久性結(jié)腸造口，造成巨大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的下降[1]。對(duì)于早期的超低位直腸癌（T1和T2期），經(jīng)肛門局部切除術(shù)可以達(dá)到保肛的目的，但是局部切除最大的問題在于無法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[2]。既往報(bào)道稱，T1和T2期直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%～20%[3-5]。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要指標(biāo)，直接影響直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[6-7]。如何篩選出沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1、T2期早期直腸癌進(jìn)行經(jīng)肛局部切除術(shù)，保留患者肛門的生理功能，提高生活質(zhì)量，減輕生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證長(zhǎng)期療效，是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。本研究旨在探討T1、T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中心醫(yī)院1999年1月至2016年12月根治性切除并病理證實(shí)腫瘤未浸潤(rùn)漿膜的250例T1、T2期直腸癌患者，均未接受術(shù)前新輔助放化療或新輔助放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腫瘤、原位癌；（2）姑息手術(shù)患者（R1或R2切除）；（3）術(shù)前曾接受過放療或化療；（4）影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的疾病。直腸癌分期參考AJCC腫瘤分期手冊(cè)[8]：T1期，腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層和腸周組織；T2期，浸潤(rùn)肌層；T3，穿透肌層和腸周組織；T4，穿透臟腹膜，且腫瘤直接侵襲其他器官或組織。N0期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0期：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。I期：T1 ～ 2N0M0；Ⅱ期：T3 ～ 4N0M0；III期：T1～4N1～2MO。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）直腸前切除術(shù)：按全直腸系膜切除（TME）原則行根治性手術(shù)切除，均距腸系膜下血管根部1～2cm斷扎，剔除腸系膜下血管根部脂肪淋巴結(jié)組織；（2）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：腹部組醫(yī)生按上直腸前切手術(shù)，會(huì)陰組醫(yī)生切除肛門及肛周2 cm組織向上與腹部組醫(yī)生會(huì)師后，徹底止血沖洗留著骶前引流管，縫合會(huì)陰部皮膚。

1.2.2 病理學(xué)檢查 術(shù)中，腫瘤切除后采用甲醛固定，24 h內(nèi)取材。手工檢出淋巴結(jié)，即通過觸摸和直視下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，不使用任何脂肪溶解等輔助手段。

1.3 觀察指標(biāo) （1）人口學(xué)特征：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況及文化程度等；（2）疾病特征：腫瘤大小、腫瘤侵犯程度（T1：黏膜下層；T2：肌層）、分化程度、腫塊類型、癌胚抗原（CEA）及糖鏈抗原（CA199），有無糖尿病史、吸煙史。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。Cox回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，建立淋巴轉(zhuǎn)移指數(shù)方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T1、T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 250例T1～2期直腸癌患者中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，占21.2%。

2.2 單因素Cox回歸分析 單因素Cox回歸分析顯示腫瘤浸潤(rùn)、分化程度、腫塊類型、術(shù)前CEA和術(shù)前CA199與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

2.3 多元逐步 Cox回歸分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，采用Forward：LR法。結(jié)果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術(shù)前CEA和CA199水平異常是T1、T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 建立淋巴轉(zhuǎn)移模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果擬合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型：h（t，X）=h0（t）exp（0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4）（X1：分化程度；X2：腫塊類型；X3：術(shù)前CEA；X4：術(shù)前CA199）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LM）指數(shù)方程：LM=0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4（LM越大，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高）。

3 討論

近年來，早期超低位直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)的臨床應(yīng)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，避免了永久結(jié)腸造口，提高了生活質(zhì)量。且與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，早期超低位直腸癌經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)創(chuàng)傷破壞小，沒有腹部腸道手術(shù)如腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染、造口旁疝及造口回縮等手術(shù)并發(fā)癥，避免了部分患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。

然而直腸癌經(jīng)肛局部切除其局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍然有20%左右[11]。影響局部手術(shù)治療失敗最主要的還是部分術(shù)前臨床診斷早期的患者（cT1～2N0）實(shí)際已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。我國(guó)直腸癌診療規(guī)范建議經(jīng)肛局部切除適合cT1N0、部分cT2N0直腸癌[13]。因此臨床上很有必要建立超低位直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型，指導(dǎo)臨床診斷及治療，降低早期直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)或有助于拓寬直腸癌經(jīng)肛切除術(shù)的適應(yīng)證。

本研究250例T1、T2期直腸癌患者，其中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者53例，T1期轉(zhuǎn)移率為11.8%，T2期為23.6%，這與何建等[14]研究結(jié)果近似。而Chok等[15]報(bào)道T1和T2期結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率較低，分別為5.6%和14.5%，結(jié)果的差異可能與樣本量的大小有關(guān)。

表1 T1、T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素Cox回歸分析 例（%）

表2 T1、T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元逐步Cox回歸分析

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要指標(biāo)，直接影響直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[16]。本研究結(jié)果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術(shù)前CEA和CA199水平異常是T1和T2期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何建等[14]發(fā)現(xiàn)分化差、術(shù)前 CA199和潰瘍型腫塊是直腸癌淋巴結(jié)的高危因素，而與術(shù)前CEA水平無關(guān)，筆者猜測(cè)結(jié)果的差異可能與樣本量、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究的局限性在于：（1）樣本量較?。唬?）為單中心、回顧性研究，未來需要開展前瞻性、多中心研究，以明確直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并給予干預(yù)；（3）研究病種較為單一，未來需要對(duì)結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)行探討。