劉賓賓，趙仕勇，韋 翊

(杭州市兒童醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310006)

手足口病是兒科多發(fā)的急性傳染病，主要由腸道病毒71型(enterovirus 71，EV-71)和柯薩奇病毒A16(Coxsackievirus A16，CoxA16)感染引起，發(fā)病高峰期一般在夏秋季，主要感染人群是幼兒，臨床表現(xiàn)包括口腔皰疹、發(fā)熱、手足皮疹等[1]。部分患兒可進展為重癥病例，主要臨床特點包括發(fā)熱、并發(fā)無菌性腦膜炎及腦干腦炎，同時還能夠迅速惡化為急性、難治性心力衰竭及神經源性肺水腫，最終導致患兒死亡，而且神經系統(tǒng)損害具有隱匿性和迅速惡化的特點，因此難以及時發(fā)現(xiàn)和診治[2-3]。為降低EV-71感染手足口病的病死率，加強神經系統(tǒng)并發(fā)癥及危險因素的篩查，以早干預早治療，從而降低EV-71感染手足口病重癥死亡率。本研究以杭州市兒童醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相關手足口病患兒為研究對象，回顧性分析神經系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集杭州市兒童醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相關重癥手足口病患兒為研究對象，年齡為(2.45±0.12)歲，其中年齡≤3歲有193例(72.01%)；男性患兒158人(58.96%)，女性患兒110人(41.04%)，體溫(38.68±0.03)℃，熱程為(3.28±0.13)天，心肌酶恢復時間為(12.40±3.70)天。所有患兒家長均了解研究內容并自愿簽署知情同意書，同時本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1腦脊液、血糖檢測

采用日本Olympus公司生產的BX41型顯微鏡及AU640型全自動生化分析儀，對研究對象進行腦脊液檢測，所采集的腦脊液標本均分別留取1mL、2mL、3mL共3管，在2小時內行腦脊液的一般性狀、化合物及細胞學的檢測[4]。沒有患者家長完全拒絕或反復穿刺仍不成功的病例。血糖檢測方法為采集患兒清晨空腹時肘靜脈血3～5mL，置于普通的玻璃試管內，放置1小時，待血清分離后，使用全自動生化分析儀檢測血糖濃度。

1.2.2觀察內容

對268例患兒的病例資料進行收集及整理，內容包括性別、年齡、熱程、熱峰及神經系統(tǒng)表現(xiàn)，其中神經系統(tǒng)表現(xiàn)包括驚厥、易驚、嗜睡等。腦脊液檢測項目包括白細胞計數、蛋白定量、葡萄糖等。呼吸頻率超過24次/分鐘視為呼吸急促。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分構成比(%)表示，行χ2檢驗，對神經系統(tǒng)并發(fā)癥和危險因素的關系進行多因素Logistic分析，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況

在268例手足口病患兒中，神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦干腦炎、無菌性腦膜炎、急性失馳緩性癱瘓，具體見表1。不同類型神經系統(tǒng)并發(fā)癥患兒的腦脊液白細胞計數和細胞分類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

并發(fā)癥類型例數(n)百分比(%)腦脊液白細胞計數(×106/L) 細胞分類(n) 單核為主多核為主無菌性腦膜炎8330.9770.10±63.565211腦干腦炎12948.1393.28±89.1710029急性失馳緩性癱瘓5620.90108.12±112.163917F/χ21.972.83P0.400.24

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，熱程(≥3d)、熱峰(≥38.5℃)、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相關手足口病合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 手足口病合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥的Logistic回歸分析

3討論

3.1手足口病合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及病理基礎

EV-7l型腸道病毒具有一定的嗜神經性，因此臨床上合并心肌炎者較少見，而合并神經系統(tǒng)損傷者比例較高[5]。中樞神經系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為嗜睡、頭痛、嘔吐、眼球震顫、驚厥等，目前尚無客觀手段診斷中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，疾病高峰期腦脊液、腦電圖、腦CT皆可為陰性。同時，EV-71感染導致的神經系統(tǒng)損害具有發(fā)病隱匿、進展迅速等特點，病變部位主要為腦皮質、脊髓灰質、腦干和彌漫性損傷，重癥病例發(fā)展為危重期多在1天以內，有時僅為數小時。合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥者病情兇險，死亡率高，尤其是3歲以下嬰幼兒[6]。本研究中3歲以下患兒占72.01%，與該病流行病學資料基本一致。及早確診危重病例并采取有效措施，對改善神經系統(tǒng)并發(fā)癥患兒的臨床預后有重要意義。

3.2手足口病合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素

《腸道病毒EV71型感染重癥病例臨床救治專家共識》[7]指出，甄別重癥病例的主要因素包括持續(xù)高熱、神經系統(tǒng)癥狀、血糖升高、血白細胞>15×109/L、呼吸節(jié)律異常等。本研究通過多因素Logistic回歸分析進一步證明熱程(≥3d)、熱峰(≥38.5℃)、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是手足口病合并中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。手足口病從發(fā)熱開始后病程每延長一天都會增加 1% 的病死率，尤其是高熱患兒，可能由于EV-71誘導體內白細胞介素-6(IL-6)和IL-8釋放，直接作用于體溫調節(jié)中樞而造成長時間高熱[8]，臨床上觀察到患兒發(fā)熱時間較長且體溫居高不下時，應警惕中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性較大。EV-71嗜神經特性極強，對腦皮層、腦橋、腦干、小腦及脊髓均可造成破壞，而中樞各部位的損傷可以引起交感神經活性的異常，引起抽搐、易驚、驚厥、呼吸急促等癥狀，同時血壓和心率亦可出現(xiàn)相應改變[9]，對于精神較差或已出現(xiàn)驚跳、易驚、肢體抖動等表現(xiàn)時高度懷疑存在中樞神經系統(tǒng)感染，以期早期診斷早期治療。血糖升高也是自主神經功能失調的表現(xiàn)之一，但有學者認為，疾病早期病毒尚未通過血液或腦神經入侵中樞神經系統(tǒng)，外周自主神經功能紊亂也可能誘發(fā)高血糖，臨床上應注意動態(tài)觀察[10]。

3.3手足口病重癥病例的治療措施

根據我國手足口病的臨床診治指南，對于該類患兒應堅持分期管理，目前主要分為5期(出疹期、神經系統(tǒng)累及期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢復期)[7]。輕癥患兒在經過抗病毒藥物治療及對癥支持治療后即能夠治愈，但是重癥患兒病情進展快，尤其是伴有神經系統(tǒng)受累者，其病死率顯著提高，可達到85.00%[1]，因此，入院以后臨床工作者應科學、準確地鑒別患兒病情，并采取適合的臨床防治方法，以控制疾病的發(fā)展，最終降低病死率。尤其對于EV-71感染、熱程≥3d、熱峰≥38.5℃、血糖>6.1mmol/L和存在肢抖易驚等表現(xiàn)的患兒要提高警惕，以準確判斷病情，及時進行干預，從而改善預后。

綜上所述，熱程≥3d、熱峰≥38.5℃、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相關手足口病合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。