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(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科；2.教學部，陜西 西安 710061)

臨床醫(yī)學教育是培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才的一種精英教育模式，隨著國家愈加重視創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，科研能力日益成為評價醫(yī)學院和醫(yī)院的重要因素之一；科研能力對臨床醫(yī)學生的職業(yè)發(fā)展起著不可或缺的作用，兼?zhèn)淇蒲心芰Φ呐R床醫(yī)學人才，能更好地將科研方法、創(chuàng)新能力應用到臨床實踐中[1]。醫(yī)學科研能力是多種能力(實際操作能力、觀察能力、思維能力、文獻檢索能力、自學能力、綜合運用能力、外語能力、創(chuàng)造能力)的綜合運用[2]。目前，規(guī)范化培訓住院醫(yī)師(簡稱規(guī)培醫(yī)師)科研能力培養(yǎng)的需求也日益凸顯，究其原因，主要是當今世界臨床醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展要求醫(yī)療和科研并重；再者目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中還融入了研究生培養(yǎng)，許多住院醫(yī)師同時也在攻讀臨床碩士學位[3]。這就要求我們不僅要重視規(guī)培醫(yī)師臨床理論和臨床實踐技能的培養(yǎng)，而且要兼顧其臨床科研能力的培養(yǎng)。為提高兒科規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力，西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科自2016年嘗試開展《規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)》項目，初步構(gòu)建了兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)體系，并將其用于實踐中，取得了一定的效果,現(xiàn)報道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2018年2月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科進行規(guī)范化培訓的22名住院醫(yī)師，其中女性18例，男性4例，女∶男住院醫(yī)師比例為4.5∶1；年齡為24～31歲，平均年齡(27.58±1.98)歲；基地人員6名，社會人員15名，在讀臨床專業(yè)碩士研究生1名；本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生16名，科研型碩士畢業(yè)生6名。

1.2研究方法

1.2.1臨床科研能力現(xiàn)狀的知-信-行調(diào)查

采用自行設計的兒科規(guī)培醫(yī)師對臨床科研的態(tài)度及行為問卷，以臨床流行病學和統(tǒng)計學知識為考察知識點進行知-信-行(knowledge-attitude-practice, KAP)現(xiàn)況調(diào)查。該問卷參照Gu等[4]KAP問卷設計流程，共涉及21個臨床科研基礎知識點的考核。

1.2.2開設臨床流行病學、統(tǒng)計學課程

在KAP調(diào)查基礎上，首先選擇臨床科研基礎知識薄弱為突破口，開設臨床研究相關(guān)的臨床流行病學及統(tǒng)計學課程，承擔課程的教師為西安交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院及我院臨床研究中心的講師。根據(jù)自愿的原則，22名兒科規(guī)培醫(yī)師參加培訓前臨床科研基礎知識考試，其中16名全程參加并進行了培訓后考試；培訓時間為3個月。

1.2.3開設Seminar

以Seminar的形式開設了“網(wǎng)絡醫(yī)學信息檢索與投稿、臨床醫(yī)學倫理學及醫(yī)學科研論文寫作”。

1.2.4引入臨床科研“導師制”

推出“以臨床科研為主導的導師負責制”。在導師遴選標準上，參照《西安交通大學研究生碩士研究生導師資格認定》標準，同時，為了培養(yǎng)科室年輕醫(yī)師代教研究生的能力，培養(yǎng)其責任感，工作3年以上有碩士研究生教育背景的主治醫(yī)師均有資格申請規(guī)培醫(yī)師臨床科研導師資格，有臨床科研課題者優(yōu)先。根據(jù)“自愿、雙向選擇”的原則，12位規(guī)培醫(yī)師選擇了適合自己的導師。同時，也制定了規(guī)培醫(yī)師臨床科研的目標。

1.2.5搭建臨床科研網(wǎng)絡交流平臺

利用網(wǎng)絡信息化資源，我院圖書情報所教師定期在建立的“兒科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床科研群”微信平臺上推送循證醫(yī)學或臨床研究文獻。

1.2.6讀書報告會

推出“規(guī)培臨床科研月月講”，要求規(guī)培醫(yī)師從國際四大臨床醫(yī)學期刊《New England Journal Medicine》(新英格蘭醫(yī)學雜志,NEJM)、《Lancet》(柳葉刀)、《JAMA》(美國醫(yī)學會雜志)、《BMJ》(英國醫(yī)學雜志)中利用所學到的文獻檢索知識查閱近5年來與兒科相關(guān)的文獻，在每個月第一周的周二中午12：30—14：00，利用1小時30分鐘的時間，由一位規(guī)培醫(yī)師給大家分享、分析文獻，其他規(guī)培醫(yī)師學習、討論[5]。規(guī)培醫(yī)師自身科研能力評價采用Likert 5分制：能力非常強為5分、比較強為4分、強為3分、一般為2分、差為1分。

1.2.7開展臨床研究

規(guī)培醫(yī)師積極與導師溝通，或參與到導師的臨床研究課題中或自選題目；通過查閱文獻，確定研究方向；科室督促、組織規(guī)培醫(yī)師完成開題；利用業(yè)余時間開展臨床研究，最終完成臨床研究論文，科室為其組織答辯。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)錄入及分析采用SPSS 18.0軟件包進行。對正態(tài)分布的計量資料，采用均值±標準差表示，培訓前、后臨床科研基礎知識的比較采用t檢驗；對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(P25，P75)表示，自身科研能力的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1規(guī)培醫(yī)師臨床科研知識水平

KAP調(diào)查顯示規(guī)培醫(yī)師臨床科研知識水平不容樂觀：①兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研基礎知識總成績?yōu)?54.14±23.06)分，以31～60分之間的人數(shù)為最多，占40.91%；②兒科規(guī)培醫(yī)師對臨床科研的態(tài)度是積極接納的，100%的規(guī)培醫(yī)師認為臨床科研在醫(yī)師成長過程中是重要的；規(guī)范化培訓階段開展臨床科研培訓是必要的；③兒科規(guī)培醫(yī)師目前對臨床科研有行為但并無產(chǎn)出；④兒科規(guī)培醫(yī)師希望通過多種途徑提高自己的臨床科研能力。

2.2規(guī)培醫(yī)師臨床科研必備基礎知識課程培訓

兒科規(guī)培醫(yī)師培訓前臨床科研基礎知識總成績?yōu)?54.14±23.06)分，培訓后總成績?yōu)?73.63±21.06)分，培訓后規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎知識較前有提高，經(jīng)比較有統(tǒng)計學意義(t=-2.67，P=0.01)。

2.3規(guī)培醫(yī)師的自身臨床科研能力

開展讀書報告會24個月后對規(guī)培醫(yī)師自身科研能力進行了評價[5]，見表1。

表1 讀書報告會前、后規(guī)培醫(yī)師自身臨床科研能力的比較[分，Md(P25，P75)]

3討論

3.1兒科規(guī)范化培訓的特點

相對于其它專業(yè)，兒科具有高風險、高負荷的工作性質(zhì)，加之國家“二胎”政策，使得兒科醫(yī)生更奇缺。另外，由于兒科疾病起病急、病情重、變化快的特點，目前在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中無論是培訓要求還是考核標準都更注重職業(yè)道德、專業(yè)理論和臨床實踐，而忽略了科研能力的培養(yǎng)[6]。優(yōu)秀的臨床醫(yī)師有3個層次：第一個層次是能夠用學到的課本知識和臨床技能為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務；第二個層次是適應醫(yī)學科學發(fā)展迅速的特點，能夠及時根據(jù)新的研究證據(jù)更新臨床實踐，為患者提供最佳的醫(yī)療服務；第三個層次是具備扎實的醫(yī)學研究能力，創(chuàng)造新的研究證據(jù)，指導臨床實踐，為患者創(chuàng)造最佳的醫(yī)療服務[7]。目前的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主要集中在第一個層次，即為規(guī)范化培訓臨床技能，為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務，而我們的臨床科研能力項目則注重第三層次的能力培養(yǎng)。

3.2營造了良好的臨床科研氛圍

導師負責制是目前我國研究生培養(yǎng)的基本管理制度，是導師對在校研究生的學習、科研、思想品德教育、就業(yè)及日常生活進行指導并全面負責的管理制度[8]。通過導師負責制，我們制定了導師負責制的內(nèi)涵，并突出了導師的權(quán)利和責任。構(gòu)建學術(shù)交流平臺，營造了良好的臨床科研氛圍。通過與其他規(guī)培醫(yī)師之間、住院醫(yī)師與導師之間的學術(shù)交流，使臨床科研走到了每一個住院醫(yī)師身邊。網(wǎng)絡交流沒有時間和空間的限制，增加了規(guī)培醫(yī)師日常自主學習的時間，且具有傳送便捷、及時、高效的特征。網(wǎng)絡交流可以使導師和住院醫(yī)師分享授課課件和專業(yè)資料，供大家一起學習和討論，導師可以精準地對學生的問題進行解答及對學生的臨床科研設計進行指導和點評。通過“兒科規(guī)培科研群”，使其可以了解最新的臨床科研動態(tài)，極大地拓寬了規(guī)培醫(yī)師的科研視野，調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師參與臨床科研的積極性，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師對臨床科研的興趣，開始關(guān)注各級臨床科研課題的申報。

3.3提高了規(guī)培醫(yī)師的自身臨床科研能力

眾所周知，文獻檢索是從大量的文獻資料中獲取知識和情報的一門科學方法，也是科研工作者培養(yǎng)科研能力的重要途徑之一[9]。雖然規(guī)培醫(yī)師在本科階段均接受過文獻檢索課程的學習，但是循證醫(yī)學的廣泛應用使臨床醫(yī)學模式已從既往以經(jīng)驗和推論為基礎的經(jīng)驗醫(yī)學，轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎的新的醫(yī)學模式，這就要求規(guī)培醫(yī)師有過硬的文獻檢索能力。我院資深的圖書情報所專家給規(guī)培醫(yī)師做了“網(wǎng)絡醫(yī)學信息檢索與投稿”的講座，內(nèi)容包括：文獻檢索的基本知識，常用的中外文數(shù)據(jù)庫(CNKI、萬方、維普、Pubmed、Web of Science)使用、如何獲取全文及文獻閱讀技巧，并安排在機房上課，規(guī)培醫(yī)師可以登陸校園網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)庫，同步講解，邊學習邊實踐使用技巧，與教師進行互動，改變了以往教師講課、學生聽課的教學模式，規(guī)培醫(yī)師受益匪淺，在課后的問卷調(diào)查中，文獻檢索學習的方式最為規(guī)培醫(yī)師歡迎。通過文獻檢索課程、開展讀書報告會，住院醫(yī)師的自身科研能力包括文獻檢索能力(Z=-4.00，P=0.000)、閱讀分析文獻的能力(Z=-3.37，P=0.001)、專業(yè)英語閱讀能力(Z=-3.82，P=0.000)、電子課件制作能力(Z=-3.18，P=0.001)、語言表達能力(Z=-3.54，P=0.000)評分均較前有明顯提高。100%的規(guī)培醫(yī)師認為該項目的實施提高了學習興趣；90%的住院醫(yī)師認為激發(fā)了其獨立思考的能力；68.18%的規(guī)培醫(yī)師認為提高了自己主動探索知識的能力[5]。但是，在讀書報告會實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)兒科規(guī)培醫(yī)師文獻的閱讀量較小，未來我們將進一步探討應用文獻閱讀沙龍(Journal Club)的形式擴大閱讀量[10-11]。

3.4科研論文發(fā)表

科研論文的發(fā)表不僅是科研活動的一個重要組成部分，更是科研成果的一個重要表現(xiàn)形式[12]。如何將自己的研究成果更好地展示出來，是科研工作者需要具備的一項重要技能。為進一步提高寫作和發(fā)表效率，少走彎路，應當采取措施提高醫(yī)學科研工作者和臨床醫(yī)學的論文寫作能力，尤其是用英文撰寫和發(fā)表SCI論文的能力。為此，我們邀請了《中國婦幼健康研究雜志》的英文編輯，公共衛(wèi)生學院發(fā)表過高水平研究論文的教授與規(guī)范化住院醫(yī)師一起探討如何寫出高水平的論文。通過該項目的實施，規(guī)培醫(yī)師科研論文寫作從無到有。在中華醫(yī)學會第22屆兒科學年會上，我院規(guī)培醫(yī)師投稿6篇，其中4篇為壁報交流；在中華醫(yī)學會第23屆兒科學年會上，我院規(guī)培醫(yī)生有了科研論文的大會發(fā)言[13]。由于該項目實施時間尚短，目前尚未見到核心期刊及SCI論文的發(fā)表。

3.5結(jié)語

通過開展KAP調(diào)查，我們了解了規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎知識的掌握程度；開辦臨床科研相關(guān)知識講座，夯實了其臨床科研必備知識；利用互聯(lián)網(wǎng)，為其搭建了臨床科研交流平臺；借鑒“導師制”，對其實施“一對一”臨床科研能力培養(yǎng)；開展讀書報告會或Journal Club，拓寬其臨床研究視野、提高其文獻檢索能力及表達能力；確立臨床研究課題，完成臨床研究論文。通過構(gòu)建兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)體系并不斷實踐，使規(guī)培醫(yī)師具備了一定的臨床科研能力。

兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)尚無固定模式可循，雖然做了一定的探索，但受制于課題研究時間及綜合醫(yī)院兒科規(guī)培醫(yī)師人數(shù)的限制，參與課題研究的樣本量很小，并不能代表所有的兒科規(guī)培醫(yī)師，進一步的研究尚需擴大樣本量。

致謝:西安交通大學第一附屬醫(yī)院臨床研究中心在臨床科研基礎知識試題方面給予的幫助。