張策，高屹，張旋，蔡昕怡，施致裕，嘉俊毅，楊之斌

（云南省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科，云南 昆明 650100 ）

患者男，61歲。因反復(fù)大便帶血3個(gè)月余于2017年12月11日入院。完善相關(guān)檢查，診斷：降結(jié)腸癌cT4aN+M0；闌尾切除術(shù)后。于2017年12月21日在全麻下行腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)（CME+D3）。術(shù)中情況：腫瘤位于降結(jié)腸中上段，大小約5 cm×4 cm×2 cm，呈腫塊型生長(zhǎng)；術(shù)畢于吻合口旁留置一次性使用引流管1根。術(shù)后病理診斷為：降結(jié)腸中分化管狀腺癌pT4aN2aM0IIIC期；闌尾切除術(shù)后。術(shù)后第3天，患者胃腸道功能恢復(fù)通暢，引流管流出暗紅色血性液約200 mL，囑患者進(jìn)食少許藕粉及米湯；術(shù)后第5天引流管引流約50 mL淡血性液體；于術(shù)后第6天拔出引流管，第7天順利出院。術(shù)后無(wú)發(fā)熱、惡心及嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹等癥狀。出院1周后（2018年1月5日）患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，于云南省某州醫(yī)院就診，診斷為術(shù)后腹腔乳糜漏，予以腹腔穿刺置管引流，每日引流出乳糜液約1100 mL,并予以禁飲、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療3周后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2018年1月28日請(qǐng)廣州某醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診建議繼續(xù)保守治療，方案為：(1)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；(2)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素；(3)繼續(xù)置管引流乳糜液。持續(xù)治療約2個(gè)月后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于2018年4月2日入我院。體檢：全腹膨隆，蛙狀腹，移動(dòng)性濁音（+），液波震顫（+）。血生化：白蛋白26 g/L↓；Rivalta 試驗(yàn)（+）；蘇丹 III染色（+）。全腹及盆腔CT示:腹盆腔內(nèi)見(jiàn)大片積液鄰近皮下層稍有腫脹，考慮腹腔淋巴漏（圖1A）。淋巴管顯影示：(1)腹部彌漫性異常放射性分布，多考慮乳糜腹征象；(2)左上腹（乳糜池左上方）異常放射性分布，可疑淋巴漏聚集部位（圖1B-C）。入院后繼續(xù)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素以及繼續(xù)引流乳糜液等治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，行全院相關(guān)科室MDT討論后于2018年4月23日在全麻下行“腹腔鏡探查+開(kāi)腹腹腔淋巴漏縫扎術(shù)”。先腹腔鏡探查見(jiàn)：全腹、盆腔內(nèi)見(jiàn)大量乳白色積液積聚，考慮乳糜液，僅見(jiàn)肝臟、部分胃體及部分小腸露出于積液表面，腹腔鏡監(jiān)視下予以負(fù)壓吸引出白色乳糜液約 7200 mL，再次探查仍無(wú)法確定淋巴管瘺點(diǎn)，故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，再次負(fù)壓吸引出白色乳糜液約300 mL。紗布擋腸后暴露出首次手術(shù)后創(chuàng)面區(qū)域，于該可疑區(qū)域緩慢倒入約 200 mL 5% 碘伏液，此刻見(jiàn)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈右前方、十二指腸水平段近空腸曲腹膜后創(chuàng)面處見(jiàn)一細(xì)束乳白色絮狀物流出，連續(xù)未中斷并逐漸漂浮于5%碘伏液表面，考慮為遲發(fā)性淋巴管破裂漏出點(diǎn)（圖1D-E），予以1#號(hào)絲線縫扎，反復(fù)檢查未見(jiàn)乳白色液體流出（圖1F），表明淋巴管瘺點(diǎn)已縫扎成功，后予以醫(yī)用生物膠噴灑于創(chuàng)面，并于該位置留置一次性使用引流管2根。手術(shù)時(shí)間：75 min；術(shù)中吸引出乳糜液：7500 mL；術(shù)后第1天引流液：1000 mL（ 圖1G）； 術(shù)后第5天引流液140 mL（圖1H）；術(shù)后第6天拔除引流管；第8天順利康復(fù)出院。經(jīng)電話隨訪，患者未再次出現(xiàn)淋巴瘺征象，且于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行術(shù)后化療。

圖1 治療過(guò)程中影像學(xué)及臨床資料 A：術(shù)前CT；B-C：淋巴管現(xiàn)象；D：腹腔鏡探查；E：淋巴漏口位置；F：術(shù)中縫扎漏口；G：術(shù)中第1天引流；H：拔管前1 d引流

討論腹腔乳糜漏是腹部術(shù)后一種較為少見(jiàn)并發(fā)癥，與低蛋白血癥、腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等有關(guān)[1]。盧星榕等[2]回顧性分析1259例手術(shù)，其中結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的概率為3.6%，左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的概率為2.6%，顯著低于右半結(jié)腸的發(fā)生率9.6%。王秀茹[3]回顧分析近10余年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的247例乳糜腹水，其中手術(shù)因素所致占14.98%。相關(guān)文獻(xiàn)提示，在D3清掃術(shù)中采用電刀燒灼的患者術(shù)后淋巴瘺發(fā)生的概率是絲線結(jié)扎的2.9倍[4]，然而隨著超聲刀在臨床的廣泛使用，其安全性有所改善，但仍不及絲線結(jié)扎安全。超聲刀對(duì)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈根部及腸系膜下靜脈末端等區(qū)域淋巴結(jié)清掃不慎是導(dǎo)致乳糜漏的最主要原因之一[1]。左半結(jié)腸切除清掃術(shù)時(shí)需從血管根部高位切斷結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后自?xún)?nèi)向外沿筋膜完整切除左半結(jié)腸系膜于近十二指腸空腸曲水平段結(jié)扎腸系膜下靜脈徹底清掃腸系膜下血管間的淋巴及脂肪組織再沿胰腺表面進(jìn)至網(wǎng)膜囊由內(nèi)向外完整切除橫結(jié)腸脾曲系膜，其清掃區(qū)域是腹膜后淋巴結(jié)最密集之處，包括腸干和左右腰干[5]。腸干是由收集腹腔內(nèi)不成對(duì)器官淋巴結(jié)的輸出管所組成，多數(shù)位于降主動(dòng)脈的左側(cè)、腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、左腎動(dòng)脈的上方和腹腔干的下方之間的區(qū)域內(nèi)，以腹腔淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)的輸出管為主所構(gòu)成，在行腹腔淋巴結(jié)、腸系膜根部和腸系膜上淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)注意結(jié)扎其遠(yuǎn)端或深部的淋巴輸出管;左腰干沿降主動(dòng)脈外側(cè)，伴左腰升靜脈在腰動(dòng)脈前面上行，右腰干沿下腔靜脈右側(cè)伴右腰升靜脈上升，在行根部淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)左、右腰干[5]。

本例手術(shù)術(shù)者為從事結(jié)直腸癌診治工作20余年，經(jīng)驗(yàn)極其豐富的副主任醫(yī)師，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論后分析原因?yàn)椋?1)患者降結(jié)腸腫瘤首次術(shù)前評(píng)估較大且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，故清掃腸系膜下血管區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，清掃范圍過(guò)大且偏上、靠右且過(guò)深，導(dǎo)致右腰干損傷；(2)結(jié)腸旁淋巴結(jié)沿著結(jié)腸邊緣血管弓分布，中間淋巴結(jié)位于初級(jí)結(jié)腸血管上，主淋巴結(jié)位于腸系膜上、下血管，淋巴通過(guò)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)鏈注入乳糜池，在該病例中不排除損傷腸系膜下血管處主淋巴結(jié)[6]；(3)約25%～50%患者無(wú)乳糜池結(jié)構(gòu)，而是在腹主動(dòng)脈旁以淋巴網(wǎng)的形式分布[7]，而本例手術(shù)不排除損傷了部分淋巴網(wǎng)；(4)腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀行腸系膜下血管根部清掃時(shí)，對(duì)腸干遠(yuǎn)端或深部淋巴輸出管，甚至細(xì)小的淋巴管離斷封閉不完全[5]；(5)術(shù)后淋巴管壓力增加，使淋巴液壓力大于組織液壓力，如進(jìn)食后促進(jìn)淋巴液生成過(guò)多、淋巴管滲透壓增高等，導(dǎo)致術(shù)中受損的淋巴管微小破損點(diǎn)開(kāi)放；(6)全身狀況。中晚期腸癌患者，因術(shù)前惡病質(zhì)消耗、手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷、術(shù)后進(jìn)食受限等所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，使淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面不易愈合，增加淋巴瘺的機(jī)會(huì)[8]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[9]提示：淋巴管造影對(duì)于經(jīng)反復(fù)保守治療后效果不佳的乳糜瘺有較好的診療價(jià)值。目前達(dá)成共識(shí)的是，腸癌術(shù)后乳糜漏大多數(shù)保守治療可治愈，很少需要外科手術(shù)干預(yù)，僅當(dāng)乳糜漏出量持續(xù)大于1500 mL/d或經(jīng)過(guò)禁食，采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，引流量仍然持續(xù)在較高水平（1000 mL/d）1周以上，或者淋巴造影顯示有較大淋巴管破口則應(yīng)當(dāng)考慮外科干預(yù)[6]，而本次通過(guò)“腹腔鏡探查+開(kāi)腹腹腔淋巴漏縫扎術(shù)”符合該治療原則并取得了良好的手術(shù)效果。